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Accès aux spécialistes : quel changement depuis la réforme de 2004 ?
septembre 2008


Le dispositif du médecin traitant a t’il rempli un des ses objectifs, réduire l’accès direct au spécialiste par les patients ? Voici la conclusion d’une étude de l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé) parue en septembre 2008, ainsi que quelques extraits des réponses donnée par Philippe Le Fur, qui a dirigé cette recherche :

" Comme l’a montré une précédente étude de l’IRDES (Dourgnon et al.,2007), la grande majorité des enquêtés avaient un médecin habituel ou de famille avant la mise en place de la réforme et ils l’ont désigné la plupart du temps comme médecin traitant. Ce constat amenait à conclure que sur ce point précis, la réforme n’avait fait qu’entériner une situation préexistante. Notre étude montre en revanche que, dès l’année de la mise en place de la réforme, les patients déclarent avoir modifié très sensiblement leurs comportements d’accès aux spécialistes sans accès direct spécifique (toutes spécialités sauf gynécologie, ophtalmologie et psychiatrie pour les jeunes de moins de 26 ans). Ainsi, la part des consultations en accès direct a diminué, en particulier en dermatologie, en ORL, mais aussi en psychiatrie, en cardiologie ou encore en radiologie. Dans le même temps, la part des séances résultant du conseil d’un généraliste (le plus souvent le médecin traitant) a beaucoup augmenté, sauf en psychiatrie. En revanche, la proportion de séances conseillées par le spécialiste lui-même est restée relativement stable. Pour les autres spécialités, la part de l’accès direct s’est moins, voire peu modifiée, même si l’on observe une augmentation, en général plus limitée, de l’adressage par le médecin traitant. Enfin, les personnes qui n’ont pas choisi de médecin traitant disent accéder beaucoup plus souvent directement au spécialiste que ceux qui en ont choisi un, semblant ainsi assumer les conséquences financières de leur choix.

Bien entendu, ces évolutions de comportement qui concernent la période 2004- 2006 sont susceptibles de modifications dans le temps en fonction des différents aménagements de la réforme, d’éventuelles réformes à venir et des transformations des perceptions des patients et des médecins."

Extraits des réponses de Philippe Le Fur

" La diminution de la part des séances en accès direct varie d’une spécialité à l’autre. Elle est particulièrement forte pour la dermatologie (de 61 à 41 %) et l’ORL (de 39 à 16 %), deux spécialités pour lesquelles l’accès direct était en 2004 la modalité la plus fréquente.

En dehors de certaines spécialités comme la dermatologie, l’ophtalmologie, la gynécologie et dans une moindre mesure l’ORL et la psychiatrie adulte il existait déjà, avant la mise en place de la réforme, une forte orientation médicale des patients vers un spécialiste. En effet, plus de 80 % des consultations des autres spécialistes résultaient de l’orientation d’un médecin, généraliste (le médecin habituel du patient le plus souvent), spécialiste souhaitant revoir le patient ou encore un autre spécialiste.

Cette formalisation du parcours de soins a cependant commencé à changer les habitudes des patients (et/ou des médecins traitants) puisque, comme on l’a vu, la part des consultations faisant suite aux conseils d’un généraliste (pour l’essentiel le médecin traitant) a augmenté de manière significative. Reste à savoir si ce changement sera conforté après 2006 ou s’il n’est que transitoire.

La plupart des pays ont mis en place un dispositif dit de gate-keeper (littéralement gardien de porte), et pour certains depuis fort longtemps, comme aux Pays-Bas et au Royaume-Uni (entre 1940 et 1950). Ces dispositifs sont souvent plus contraignants que celui mis en place en France car ils obligent souvent les patients à consulter un généraliste pour accéder aux soins de spécialistes ou encore à l’hôpital.

Le concept de parcours de soins coordonnés n’est pas nouveau en France puisqu’avant sa mise en place, l’expérimentation du médecin référent devait également aider à orienter le patient dans le système de soins."




     
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