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Salarié présumé coupable, futur patient irresponsable ?
septembre 2008


Dans le Quotidien du médecin du 11 septembre 2008, on trouve l’information suivante : « A partir du 1er octobre, onze caisses d’assurance-maladie (…) vont pouvoir suspendre le versement d’indemnités journalières sur la base d’une contre-visite de l’employeur si celle-ci démontre que l’arrêt de travail du salarié n’est pas justifié. » Il s’agit d’une expérimentation d’un dispositif prévu par la loi de financement de la sécurité sociale (LPFSS) de 2008. L’article poursuit : « Interrogé sur la capacité du dispositif antifraude à résorber à terme les déficits sociaux, le ministre du Budget a répliqué que « la réponse est non ». Mais, a-t-il nuancé, le préjudice des fraudes « n’est pas marginal » et « l’effet indirect (de la lutte contre les fraudes) est très fort : plus vous contrôlez, plus vous diminuez la fraude ».
 »

Que le dispositif antifraude ne soit pas « à terme » capable de résorber « les déficits sociaux », il faut être bien ignorant pour ne pas le savoir. Il n’est d’ailleurs pas certain que les ministres du budget (ou de la santé) soient les mieux à même de nous donner les bonnes réponses à cette question, en admettant qu’elle soit bien posée, leur bilan en la matière étant on ne peut plus discutable.

Cet article de presse est le seul que j’ai trouvé sur le sujet. J’en suis très surpris et, à vrai dire choqué. Comment se fait il que les médecins, d’habitude si sourcilleux sur leur liberté de prescription, n’aient pas émis la moindre réserve, sinon la moindre protestation ? en cas de désaccord entre le médecin prescripteur et le contrôleur, qui va décider du bien-fondé de l’arrêt ? Il faut rappeler ici que ce médecin contrôleur peut appartenir à une société privée : il ne s’agit pas d’un contrôle de l’assurance maladie.

Au moment où il apparaît de plus en plus évident qu’un bon nombre de pathologies sont liées à l’organisation du travail, il est étonnant qu’un dispositif qui installe la présomption de culpabilité du côté du salarié ne rencontre que le silence ou, pire, l’imbécillité satisfaite des bien-pensants (j’emploie à dessein ce vieux terme : il est très actuel) qui se félicitent de la lutte contre « les abus » et prônent « la responsabilisation des patients ». Il y a évidemment des abus. Il y a sans doute aussi des dispositifs plus intelligents pour lutter contre eux, faisant appel entre autres à la "responsabilisation" des médecins. À moins qu’elle soit bien difficile : il s’agirait de garder sa clientèle. Pourtant, la démographie médicale fait pencher vers une "pénurie" de praticiens : il ne devrait pas y avoir de problème d’offre, en bonne logique économique. En supposant bien entendu que "les" médecins n’obéissent qu’à une logique d’intérêt financier. Et qu’ils constituent un groupe homogène, ce qui serait étonnant.

Morale : si je me trompe, pourquoi pas ? que quelqu’un veuille bien m’expliquer, je lui en serais reconnaissant. Mais qu’il n’oublie pas cette autre information (lue dans le Monde du 3 septembre 2008) : « certaines entreprises ne déclarent pas des accidents du travail dont sont victimes leurs salariés. » Le phénomène ne serait pas nouveau, mais s’accentuerait. « Présidée par Noël Diricq, magistrat à la Cour des comptes, (une commission d’experts) rapporte que des employeurs prennent en charge tout ou partie des frais liés aux soins - sans signaler à la caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM) que l’incident est d’origine professionnelle, alors qu’ils sont tenus de le faire. » Pourquoi ? pour des raisons financières évidemment, « le taux de cotisations augmentant avec le nombre de sinistres », mais aussi pour préserver leur réputation : « La cotation des groupes, qui s’engagent dans des démarches de responsabilité sociale d’entreprise (RSE), tient compte des accidents du travail. (…) Ils peuvent, dès lors, être tentés de " masquer " le problème afin de conserver une bonne note. »

Bémol de taille : voir le communiqué du Conseil National de l’Ordre des médecins en commentaire ci-dessous.




     
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  travail assurance maladie lois et système judiciaire médecins
     
     
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1 Message

  • Salarié présumé coupable, futur patient irresponsable ?

    17 septembre 2008 10:40, par serge cannasse

    Pas d’article de presse, certes, mais un communiqué du Conseil national de l’Ordre des médecins, dont voici des extraits :

    " La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 permet, à titre expérimental, aux organismes d’assurance maladie obligatoires de suspendre le versement des indemnités journalières sur la seule base de la transmission par le médecin contrôleur de son avis au médecin-conseil de l’Assurance maladie.

    Le Conseil national de l’Ordre des médecins avait exprimé de fortes réserves sur ce texte pour deux raisons majeures.

    Il permet au service médical de l’assurance maladie de demander la suspension du versement des indemnités journalières, sans s’être assuré par ses propres moyens de l’absence de justification médicale de l’arrêt de travail. Comment un médecin peut-il procéder de la sorte sans examen de l’assuré ni même de son dossier ?

    Il apparaît également anormal que lorsqu’un nouvel arrêt de travail est prescrit à la suite d’une décision de suspension des indemnités journalières, il ne produise pas effet, dans l’attente de l’avis du service médical. Cette disposition jette une suspicion inacceptable sur la justification médicale de l’arrêt de travail prescrit et remet en cause la validité d’une prescription, alors même qu’elle n’a pas fait l’objet d’un contrôle médical.

    Pour être complet, il faut cependant observer que la loi et son décret d’application offrent à l’assuré social des voies de recours.

    A notre demande, nous avons rencontré les services de la CNAMTS en charge de ce dossier. Il est ressorti de ces échanges, qu’en aucun cas le médecin contrôleur mandaté par l’employeur (directement ou par l’intermédiaire d’une société spécialisée) ne pourrait communiquer ses conclusions au service médical de l’assurance maladie, s’il n’avait pas procédé à un examen médical de la personne contrôlée.

    En effet, la loi évoque la transmission d’un avis par le médecin contrôleur ; or, sans examen du patient permettant de s’assurer de la justification médicale de l’arrêt de travail, il n’y pas d’avis possible pour le médecin dont le rôle n’est pas de délivrer des constats de présence ou d’absence du patient à son domicile."

    Voir en ligne : Communiqué du CNOM

 
     
   
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