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FMC américaine : la force de l’adaptation
 
Aparicio Alejandro
octobre 2014, par serge cannasse 

Obligatoire pour chaque médecin et validée par chaque État, la FMC américaine est néanmoins une création des principales organisations médicales américaines, en premier lieu celle des médecins généralistes. Elle se caractérise par sa diversité et son côté très pragmatique, l’essentiel étant de répondre aux besoins de formation identifiés par les praticiens eux-mêmes. Elle est en théorie indépendante de l’industrie pharmaceutique.

Gériatre et spécialiste de médecine interne (Chicago), Alejandro Aparicio est responsable du développement de la formation médicale continue à l’AMA (American Medical Association).

Comment est organisée la formation médicale continue aux États-Unis ?

14020052-AparicioElle est mise en œuvre par les trois grandes organisations professionnelles selon des modalités spécifiques à chacune, mais proches : l’AMA (American Medical Association, qui regroupe des spécialistes), l’AAFP (American Academy of Family Physicians) et l’AOA (American Osteopathic Association). Elles travaillent ensemble autour d’un principe commun : la nécessité pour tout praticien d’améliorer ses connaissances scientifiques et sa pratique au bénéfice de ses patients, de la profession et de la santé publique, éventuellement en ayant recours aux savoirs des autres professionnels de santé. La FMC américaine a été créée en 1947 par l’AAFP, l’association professionnelle des 110 000 médecins généralistes américains, avec au début l’obligation pour tout praticien de suivre 150 heures de formation tous les trois ans. L’AMA a initié sa propre FMC en 1968.

Le principe de départ d’un nombre d’heures obligatoires a depuis été fortement amendé dans le sens de la reconnaissance de l’effort de formation et de la validation des acquis, indépendamment du temps consacré par le médecin à les obtenir. Chaque praticien doit obtenir un certain nombre d’unités de valeurs (credits), elles-mêmes divisées en deux catégories. Pour les crédits de catégorie 1, les activités de formation sont proposées et validées directement par l’AMA ou par un des organismes que l’ACCME (Accreditation Council for Continuing Medical Education) a accrédités ; pour les crédits de catégorie 2, les activités sont à l’initiative du médecin, qui les soumet à validation par l’AMA. Les généralistes (family physicians) ont un système un peu différent. Les programmes de formation sont accrédités par une commission qui regroupe une soixantaine d’organisations professionnelles (sociétés savantes, etc), dont l’AMA. L’AAFP accrédite des programmes, et non pas des organismes comme l’ACCME, et les systèmes coopèrent.

La FMC des généralistes comme des spécialistes a donc été créée à l’initiative des médecins eux-mêmes, par des organisations en qui ils ont confiance parce qu’elles ont un fonctionnement démocratique.

Est-elle obligatoire ?

Oui, mais le nombre d’unités de valeur et leur durée de validité (en général 6 ans) dépend de chacun des États, des établissements dans lesquels les médecins exercent ou de celles des associations de spécialités qui l’imposent pour pouvoir exercer. Les médecins choisissent les sujets qu’ils vont travailler, au besoin en utilisant des outils d’évaluation disponibles sur internet.

Quelques États prescrivent des modules obligatoires, mais nous ne sommes pas favorables à ce système : certaines connaissances ne sont pas utiles à tous les praticiens et inversement d’autres font tellement partie de la spécialité qu’on ne peut pas imaginer que le médecin concerné les ignore. D’une manière générale, le but premier n’est pas de repérer les praticiens défaillants pour les obliger à se former, mais d’encourager à se former ceux que nous pensons être l’immense majorité d’entre eux : des professionnels désireux d’offrir les meilleurs soins à leurs patients. Nous leur faisons confiance. Quand l’un d’eux n’a pas rempli toutes ses obligations de formation, les autorités lui laissent un temps supplémentaire pour le faire.

Quels sont les critères imposés aux organismes de formation ?

Ils sont formalisés sous forme de dix items (consultables sur notre site), avec le souci que chaque activité soit conforme aux recommandations de l’AMA, notamment qu’elle corresponde bien à un objectif pédagogique répondant à un besoin professionnel, énoncé clairement avant toute mise en pratique et disposant d’un dispositif d’évaluation de sa réalisation.

Le contenu et l’organisation de la formation doivent être indépendants de toute ingérence publicitaire, quelle qu’en soit la forme, bien que des aides de l’industrie aux participants puissent être autorisées, dans des limites strictes (leur énoncé est disponible sur notre site), et à condition d’être déclarées si leur valeur monétaire dépasse 100 dollars. Depuis quelques années, les médecins américains sont très conscients de l’influence que peut avoir l’industrie sur leur pratique. Les laboratoires eux-mêmes ont compris qu’il est contreproductif pour eux de tenter d’influencer les praticiens : leur image en pâtit.

Quelles sont les activités délivrées par les organismes de formation et validées par l’AMA ?

Elles sont au nombre de 7. Les activités en présentiel comprennent des conférences, des ateliers, des sessions internet, voire téléphoniques. À chaque heure passée correspond une unité de valeur, mais nous cherchons un meilleur moyen d’évaluation.

Certaines activités se déroulent en plusieurs fois, sur une période spécifiée d’avance ; leur support est variable : imprimé, vidéo, internet, fichiers audio, etc. Leur déroulé est clairement établi et une bibliographie est fournie pour approfondir le sujet abordé. Le but est de vérifier avec le participant qu’il maîtrise bien une pratique considérée comme habituelle. A l’issue de la formation, il doit répondre à cinq questions relativement simples lui permettant d’évaluer ses connaissances. S’il échoue à l’une d’elles, il doit recommencer jusqu’à être en mesure de répondre correctement aux cinq questions. Le nombre d’unités de valeur correspond au temps que nous estimons nécessaire (une par heure en général). La lecture d’un article publié dans un journal à comité de lecture (par les pairs) permet de recevoir une unité de valeur par heure de lecture. Il ne s’agit pas d’une activité très exigeante, mais elle a pour but d’encourager ce qui doit être une pratique habituelle des praticiens.

La contribution d’un médecin à la rédaction des questions-réponses aux examens professionnels de haut niveau est comptée comme activité de formation. Elle exige en effet une très grande expérience, un effort de lecture de la littérature professionnelle et la participation à un groupe de pairs.

La participation à l’évaluation d’un article proposé à la publication dans une revue à comité de lecture (peer-review) et indexée dans MEDLINE est comptée pour trois unités de valeur, indépendamment du temps effectivement passé par le postulant.

Il existe des cycles de formation sur internet, que le praticien peut suivre à son rythme en exploitant les sources d’information validées par l’AMA. Chaque cycle se déroule en 3 étapes : exposé d’un problème clinique – identification des sources d’information pertinentes – impact dans la pratique. Chaque étape est créditée d’une demi-unité de valeur.

Depuis 2004, à la suite d’une étude pilote menée conjointement avec l’association des médecins généralistes et quelques autres, nous avons lancé un programme d’amélioration des résultats de soins, qui n’implique pas obligatoirement des activités de formation habituelles. Chaque session comporte trois étapes. La première consiste à évaluer la réalisation effective d’un acte professionnel courant. Le praticien est invité à formuler des pistes d’amélioration en cas d’un éventuel écart entre ses résultats et la norme ou la moyenne de ses confrères. La deuxième étape est leur mise en œuvre, évaluée au moyen de critères de suivi avec l’aide des formateurs. La dernière étape consiste à comparer les résultats de la première avec ceux obtenus grâce aux changements introduits.

Prenons l’exemple de la vaccination contre la grippe chez les personnes âgées. Une formation classique insiste sur les données scientifiques confortant son importance. Ici, nous allons insister aussi sur les conditions pratiques de la réalisation de cette vaccination. Par exemple, à quel moment du suivi la proposer ? Dans une maison de santé, cela peut passer par une réunion avec les autres praticiens et les infirmières pour identifier d’éventuels obstacles, par exemple une salle de soins trop éloignée du cabinet de consultation. Bien entendu, chaque cycle prend du temps, entre 3 mois et un an. Chaque étape apporte 5 unités de valeur, 20 si les trois sont effectuées. Il faut noter que chaque cycle peut servir à la validation de la formation de plusieurs professionnels, y compris des non médecins : tous ceux qui participent à l’amélioration des résultats.

Quelles sont les autres types d’activité de formation ?

Ce sont des activités professionnelles dans lesquelles l’implication du praticien est forte, par exemple être l’auteur principal d’un article dans un journal à comité de lecture et référencé dans MEDLINE ou d’un poster présenté lors d’un événement (congrès, colloque, etc) certifié par l’AMA. Le médecin peut lui-même soumettre certaines de ses activités comme apportant des unités de valeur, par exemple, une activité d’enseignement, la participation à un groupe de pairs ou la présence à une conférence jugée intéressante. L’AMA juge au cas par cas.

Votre système est très varié et très complet.

Oui, mais nous y avons mis du temps. Chaque projet prend plusieurs années depuis sa conception jusqu’à sa finalisation en passant par une période d’expérimentation. Les trois associations professionnelles (AMA, AAFP, ostéopathes) travaillent étroitement ensemble sur la plupart des méthodes.

Quel est le principal atout de votre FMC ?

L’adaptation. Nous exerçons une médecine qui évolue dans un monde qui change. Non seulement les prises en charge bougent, mais les moyens d’information et de formation aussi. Les modules sur internet sont une bonne illustration de notre souci de rester en phase avec les transformations de l’exercice médical.

Serge Cannasse exprime ses remerciements à Hervé Maisonneuve pour son aide à la réalisation de cet entretien, dont l’idée initiale vient d’une conférence d’Alejandro Aparicio que celui-ci a organisée à la Haute École en Santé Publique. Blog de Hervé Maisonneuve

Cet article a d’abord été publié dans le numéro 920 d’avril 2014 de la Revue du Praticien Médecine Générale




     
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