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Entretiens
 
Les dépenses de santé sont un gisement de richesse
 
Artus Patrick
mai 2007, par serge cannasse 

Au départ, un constat : les dépenses de santé vont continuer d’augmenter et plus vite que le PIB. Plutôt que de s’en affliger, Patrick Artus propose de les considérer comme un "gisement de richesses", du fait de leur important potentiel de productivité. Le problème devient alors de trouver un équilibre entre ce qui est assuré par les finances publiques, les mutuelles, les assurances et les particuliers. L’urgence étant de sortir du "bricolage", véritable générateur d’inégalités.

Diplômé de l’Ecole Polytechnique, de l’Ecole Nationale de la Statistique et de l’Administration Economique et de l’Institut d’Etudes Politiques de Paris, Patrick ARTUS dirige le département Recherche et Etudes de IXIS Corporate & Investment Bank (la Banque d’investissement du Groupe Caisse d’Epargne), tout en assumant les fonctions de Chef Economiste de la Caisse des dépôts et consignations. Il est également Professeur à l’Ecole Polytechnique et à l’Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne, membre du Conseil d’Analyse Economique auprès du Premier Ministre et membre de la Commission Economique de la Nation.

Vous êtes très critique envers les politiques qui cherchent à réduire les dépenses de santé.

Précisons un point dès le départ : je suis évidemment pour la lutte contre les dépenses inutiles et pour l’amélioration de la productivité partout où cela a du sens. Je suis pour une logique d’efficacité. Mais je plaide contre la logique de rationnement. Au départ de mon raisonnement, il y a une évidence : la croissance spontanée des dépenses de santé est plus rapide que celle du PIB (produit intérieur brut), sans doute du double, à cause des progrès techniques et du vieillissement. Deux attitudes sont possibles : dire que c’est inacceptable, qui est celle de la plupart des pays ; ou dire que les dépenses de santé sont un gisement de richesse, en particulier parce qu’elles ont un contenu technologique et éducationnel important, donc un potentiel de productivité important. Il ne faut donc surtout pas s’en priver ! Le problème actuel est qu’il y a un conflit entre l’objectif de stabilisation des comptes de l’assurance maladie et des mutuelles et l’objectif d’augmentation de la croissance. Or, dans une perspective à long terme, le dérationnement complet des dépenses de santé produit un point de croissance par an. Celle-ci passerait de 2% environ actuellement à 3 % ! ce qui est considérable.

Qu’est-ce qui empêche d’adopter ce point de vue ?

Cette logique se heurte au caractère public des dépenses de santé. Celles-ci comptent aujourd’hui pour à peu près 10 % du PIB et 20 % des dépenses de l’État. Leur progression rapide entraînerait une croissance des dépenses globales de l’État extrêmement forte. Il est vrai que, dans le même temps, la croissance donnerait plus d’emplois, plus de salaires et donc plus de recettes fiscales, ce qui compenserait le coût pour l’État de façon assez importante. Mais ça ne suffirait pas : il n’existe aucun exemple où les dépenses de l’État soient autofinancées, ce serait trop beau ! À moyen terme, les dépenses de santé resteront insupportables pour les finances publiques. On arrive donc à l’essentiel : pour dérationner les dépenses de santé, il faut les substituer à une partie des dépenses des ménages. Autrement dit, dans une logique entièrement privée, si les ménages veulent consommer plus de santé, ils doivent consommer moins du reste. Aujourd’hui, nous sommes dans une logique entièrement publique : quand les ménages décident de consommer plus de santé, ils ne consomment pas moins du reste puisque l’État leur rend ce qu’ils ont dépensé en santé. C’est ici qu’il y a un véritable débat. Sur la progression inévitable des dépenses de santé, il ne peut y avoir qu’un consensus ! en tout cas pour les économistes.

Le débat est donc entre privatisation et maintien du caractère public des dépenses ?

Non. Avec ce genre d’opposition, on tombe rapidement dans un débat ridicule entre médecine de riches et médecine de pauvres. Le débat se situe dans une logique intermédiaire : quelle frontière faut il tracer entre des dépenses de santé entièrement mutualisées et des dépenses appartenant au champ privé, entre ce qui est mutualisé et ce qui est de la décision individuelle. La frontière est définie par la nature des maladies et des traitements et par les revenus. Elle est le résultat d’un compromis acceptable après un vrai débat, fait dans la transparence, avec des critères objectifs et clairs. Personne n’ose présenter la réalité aux Français, alors que je ne suis pas sûr du tout que le sujet soit vraiment conflictuel. Tout le monde comprend que reporter les dépenses des caisses d’assurance maladies sur les mutuelles n’a aucun sens.

Vous risquez tout de même de créer des inégalités devant la santé.

Mais c’est ce qui est fait actuellement qui les fabrique ! On baisse la générosité du système par morceaux, en déremboursant des médicaments sans vraie discussion, en laissant s’installer des inégalités géographiques d’accès aux soins, etc. On est dans le bricolage le plus affreux qui soit, sans aucune vision à long terme, sans aucune programmation des besoins en fonction du vieillissement de la population. Ceci dit, il y a encore une très forte égalité devant la santé dans notre pays. L’attachement à une égalité absolue sur ce sujet est disproportionné par rapport à l’indifférence à l’égard d’inégalités épouvantables, en particulier celles devant l’éducation. Il est, par exemple, parfaitement scandaleux qu’il n’y ait aucun ordinateur dans les familles à revenus modestes : cela condamne les enfants au chômage. Pourtant personne ne propose que l’ordinateur soit un bien public remboursé par la collectivité. Les chiffres concernant l’échec scolaire sont effrayants. Pourtant, personne ne se scandalise qu’après deux ans d’université, on ne sache absolument rien sur ce que sont devenus trois étudiants sur quatre. Notre système d’éducation est profondément dégradé et personne ne le dit, pour ne pas se mettre les enseignants à dos.

Pour revenir à la santé, comment s’y prendre ?

Le problème est d’avoir une frontière claire tracée par un arbitrage tenant compte des pathologies, du vieillissement et des revenus. C’est une question de dosage. Une fois que l’on s’est mis d’accord sur ce cadre, on peut bâtir des hypothèses de scénario à 30 ans, de manière interprofessionnelle, avec des économistes, des statisticiens, des démographes, des médecins, etc, et entamer un vrai débat politique gauche-droite sur ce qu’il y a de moins insupportable ! Je sais bien que ce n’est pas facile, mais on y est arrivé en grande partie pour les retraites, après quelques années de travail, pourquoi pas pour la santé ? Je pense que la plupart des Français accepteraient qu’on essaie de tracer une frontière entre ce qui est mutualisé et ce qui ne l’est pas, avec une égalité absolue pour certaines pathologies et une contribution personnelle pour ce qui n’est ni grave, ni cher, croissante avec les revenus. Une maladie de longue durée avec des traitements coûteux serait prise en charge quels que soient le niveau de vie. En revanche, un trajet de 100 km en ambulance alors qu’il peut être fait en voiture ne serait pas remboursé. Ce genre de choses représente des économies importantes. Au Japon, le problème du vieillissement de la population a commencé il y a une quinzaine d’années. Comme en France, il y a beaucoup de retraités qui ont de l’argent. Les dépenses de santé y augmentent très rapidement, avec une composante totalement privée : soins à domicile, maisons médicalisées, tout ce qui est à la limite du médical (le transport, les maisons collectives avec une antenne de soins, les maisons de retraite médicalisées, etc). Cette croissance est une des causes reconnues du redémarrage de l’économie japonaise.

Notre système de santé est pourtant classé comme un des meilleurs au monde !

Dans les enquêtes de satisfaction sur les systèmes de santé, la France est en tête. A court terme, on peut effectivement faire des gains d’efficacité et gagner un peu de temps. Mais les dépenses de santé n’augmenteront pas comme le PIB et sans provoquer de désordre du système jusqu’à la fin des temps, quoiqu’en disent les hommes politiques. Le problème est à long terme, sur 30 ou 40 ans. Les départs à la retraite massifs commencent l’année prochaine. On va bien voir ce que deviennent les dépenses de santé … Pour résumer : un, la logique de rationnement est stupide économiquement, parce que le champ du mutualisé ne peut pas grandir plus vite que la croissance du pays ; deux, elle va être stupide socialement parce qu’elle va créer des inégalités non maîtrisées ; trois, la logique demande une programmation raisonnée et un choix collectif du champ du mutualisé ; quatre, il y aura un effet retour parce qu’en desserant les contraintes sur un secteur où les gains de productivité sont importants, vous faites de la croissance, donc une possibilité d’augmenter les dépenses et ainsi de suite.

La mondialisation a t’elle des conséquences sur le système de santé ?

Pour l’instant, de façon marginale. Mais, même si cela choque les Français, qui ont une vision sacralisée de la santé, il va y avoir de la concurrence dans la santé comme il y en a dans d’autres services (informatique, télécoms, banque, transports, etc). L’internationalisation de la médecine va développer la médecine privée. Il n’y a aucune raison pour que les médecins indiens ou tunisiens soient moins bons que les médecins français. De même que la bourgeoisie africaine vient aujourd’hui se faire soigner en France, ce qui ne choque pas les Français, on pourra choisir de se faire soigner en dehors du pays. Ça peut être une incitation à mieux faire, comme cela s’est fait au Japon à propos de l’industrie des télécoms, dont tout le monde prédisait la mort : il s’est produit exactement le contraire. Mais un système de santé sans aucune composante privée créera des inégalités. Dans une logique de rationnement, il sera impossible de satisfaire la demande de santé : les gens qui le pourront iront se faire soigner ailleurs, comme aujourd’hui les Anglais veulent se faire opérer ailleurs que chez eux ! Les inégalités créées seront pondérées par le moindre coût des soins dans les pays émergents, mais elles existeront quand même.

Quelles conséquences pour les professions de santé ?

En dérationnant, on libère les freins à l’augmentation de la pratique libérale. Les professions de santé libérales n’ont plus de maximum à leur activité, elles sont libres de la gérer comme elles l’entendent. Mais ne croyez pas que la logique est seulement économique. Il faudra bien une évaluation de la qualité des soins, des besoins en formation, de la réalité de celle-ci, etc, notamment en pratique de ville, où elle avoisine le zéro. Je dis seulement que, pour un économiste, la façon actuelle de traiter la santé est atypique, bizarre et choquante, et qu’il y a des sujets bien plus graves et bien plus préoccupants, comme l’éducation.

Economie de la santé : la responsabilité des acteurs

Dans un livre récent écrit en collaboration avec Marie-Paule Virard (« Le capitalisme est en train de s’autodétruire. » La Découverte, Paris, 2005), Patrick Artus explique qu’un des facteurs essentiels de la crise économique actuelle est que le partage des profits des entreprises est déséquilibré en faveur des actionnaires (la richesse produite dépend essentiellement de celles-ci, qu’elles soient publiques ou, cas de loin le plus fréquent, privées). Cela au détriment des salariés- consommateurs (parce que leur pouvoir de négociation est affaibli, notamment à cause du chomage) et de l’État (avec une grosse responsabilité de la part des banques centrales). Une partie excessive de la richesse produite est transformée en actifs financiers, stériles parce que non investis dans des projets à long terme et dangereux pour l’équilibre global du système. Pour Patrick Artus, ce raisonnement ne plaide pas contre le capitalisme, mais contre le laisser-aller actuel de son fonctionnement, avec le risque majeur de catastrophe politique et sociale qu’il fait courir. Le capitalisme n’est donc pas un système qui n’obéirait qu’à une logique propre, mais un système où la volonté des acteurs (marchés financiers, investisseurs, épargnants-futurs retraités) est essentielle. En ce qui concerne la France, le problème d’adaptation ne se situe pas pour lui dans, par exemple, un coût excessif du travail (au contraire, de faibles revenus découragent la consommation, donc inhibent la croissance). Il est surtout dans son défaut de spécialisation économique, spécialisation nécessaire aujourd’hui pour faire face à la mondialisation de l’éconmie : chaque pays doit se battre sur les terrains où il est le meilleur. Pour laisser les initiatives améliorer la compétitivité de ces secteurs, il faut laisser jouer la concurrence. C’est ici que l’on retrouve la santé. Grâce au niveau élevé de ses professionnels, de ses structures de soin, de son industrie pharmaceutique, mais aussi des infrastructures globales du pays (transports, technologies de la communication, services aux personnes, qu’il faut encourager, etc), la France a la capacité d’être un acteur majeur de l’économie de la santé, appelée à être de plus en plus concurrentielle et potentiellement créatrice de richesse et d’emplois.

Un article de Patrick Artus téléchargeable sur le site du Cercle Santé Société  : « Santé : fausses pistes et techniques bien connues en assurance ».

entretien paru dans le n° 5028 du 18 septembre 2006 du Panorama du Médecin.




     
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