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Au-delà du cure et du care
janvier 2017, par serge cannasse 

Il est devenu commun d’opposer le cure et le care. À partir de la lecture du livre "Soigner l’humain", il est possible de mettre en évidence ce qui différencie les deux modèles. Mais aussi de réaliser qu’ils ne sont pas tant opposés que complémentaires, à condition que s’exerce la vertu cardinale de toute pratique prudentielle (au sens de Florent Champy) : la délibération, partagée entre tous les acteurs du soin.
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Siponto(SantaLeonardo) - Italie

Deux modèles du soin occidental

La médecine occidentale contemporaine est souvent considérée comme étant partagée entre deux modèles de soin. Le premier est celui qui la caractérise. Qualifié de biomédical, il vise l’identification d’une maladie (diagnostic) et si possible sa guérison (thérapeutique) grâce à des technologies de plus en plus sophistiquées et des investissements humains de plus en plus spécialisés : ce que d’aucuns appellent le « cure ». Fondé sur des données issues de la science (essentiellement la biologie et l’épidémiologie), il gomme les singularités des individus malades au profit des traits généraux de la population affectée par la maladie identifiée, quitte à raffiner l’analyse en isolant des sous-groupes diagnostiques et/ou thérapeutiques.

Le second s’attache au contraire à ces singularités. Pour cette raison, il est beaucoup plus flou et diversement qualifié (humaniste, compassionnel, etc), d’autant que ses approches théorico-pratiques sont elles aussi variées. Ses notions clefs sont celles de contexte, de prise en charge, volontiers qualifiée de globale, et de plus en plus fréquemment celle de « care ». Ici ce sont les caractéristiques communes aux patients qui ont tendance à être gommées, ou du moins s’avèrent plus difficiles à systématiser, en dehors de catégories très générales comme la précarité, le comportement alimentaire, etc.

La coexistence de ces deux modèles pose une double question : celle de savoir dans quelle mesure ils décrivent ce qui se passe effectivement dans les pratiques de soin et dans quelle mesure ils servent aux acteurs de référence à ces pratiques dans le but de les comprendre (pour les modifier ou les conforter). Y répondre relève évidemment des sciences humaines (anthropologie, sociologie, histoire). A ma connaissance, qui n’est pas encyclopédique, leurs chercheurs ne s’y sont guère intéressés, leur démarche étant plutôt de décrire les pratiques et les représentations des soignants selon d’autres modèles d’analyse, propres à leurs disciplines et à leurs axes de recherche. Quand ils font référence à l’un ou aux deux modèles, ils les prennent plutôt comme allant de soi.

De même, la plupart des soignants les tiennent pour évidents. Pourtant, bien souvent, ils ont du mal à les expliciter.

C’est ce que je me propose de faire, grâce à un ouvrage collectif récent, « Soigner l’humain », dirigé par Claire Georges-Tarragano, médecin responsable de la PASS (Permanence d’accès aux soins de santé) de l’hôpital Saint Louis, à Paris, et présidente du collectif des PASS de France. Ces permanences ont été créées dans le but de favoriser l’accès aux soins des personnes les plus démunies. L’enveloppe budgétaire qui leur est allouée étant fixe et relativement modeste, chacune de leurs dépenses doit être mûrement réfléchie. Cette contrainte oblige leurs professionnels à une attention soutenue à chaque patient, même si elle n’en est pas la seule raison (leurs choix personnels d’exercice joue par exemple un rôle important).

Le propos du livre est de promouvoir le modèle humaniste, parce qu’il serait négligé ou méconnu dans le milieu hospitalier. Il ne s’agit pas pour autant de renoncer au modèle biomédical, mais de mettre l’accent sur les insuffisances et les abus que produit sa mise en oeuvre actuelle.

Méthode

Chacune des contributions, variées et de qualité, retient plus volontiers tels ou tels aspects de chaque modèle. C’est en rassemblant ces textes que s’esquisse une description plus complète de l’un et l’autre. Afin de dessiner plus précisément les deux figures qui émergent, je propose de commencer en relevant certains mots clefs utilisés pour caractériser chaque modèle, puis de les apparier selon la différence qu’ils traduisent entre les deux.

Cette différence peut relever soit d’une complémentarité (ils peuvent s’appliquer simultanément), soit d’une contrariété (ils impliquent une discussion en vue d’un arbitrage ou d’un compromis), soit d’une opposition (ils ne peuvent pas être effectifs en même temps : c’est l’un ou l’autre).

J’ai poursuivi l’exercice en rangeant les paires de mots-clefs en catégories : buts et valeurs, modèle cognitif, mise en oeuvre, transmission, politique, obstacles. Certains mots-clefs sont en fait absents du livre. Je les ai importés pour « faire la paire » en supposant qu’ils sont implicites dans les textes. Ils sont écrits en italique. D’autres posent problème. Soit qu’ils soient volontiers connotés négativement, alors qu’en principe ils sont d’abord descriptifs (par exemple, hiérarchie, autorité). Soit qu’ils soient employés avec un risque de confusion (par exemple, entre technologie et technique).

Je présente les mots clefs de deux façons : un tableau d’appariement selon les catégories que j’ai énoncées, un texte qui tente de rendre compte de la cohérence de chaque modèle (ils y sont placés entre guillemets).

Buts et valeurs

La première catégorie recouvre une alternative largement reconnue par bon nombre de soignants depuis quelques années, celle entre « cure » et « care ». Le « cure » (« guérir ») est l’objet du modèle biomédical. Il a pour but la disparition d’une maladie. Le « care » (« prendre soin ») est l’objet du modèle humaniste. Son but est plus imprécis : il porte sur la prise en compte du « malade » en tant que personne, individu ou sujet. Cure et care ne sont pas opposés, mais entretiennent des relations de complémentarité : la maladie n’existe que chez quelqu’un, quelqu’un consulte parce qu’il souffre, en première approximation, et le soignant tente de ranger le trouble dans une classe diagnostique qu’il connait).

Modèle cognitif

Le modèle biomédical s’attache à un « niveau de réalité », le « corps biologique ». Il est fondé sur une « rationalité scientifique » à la recherche de « preuves ». Il repères des régularités dans des groupes de malades (des « populations », d’où l’importance de l’épidémiologie) sur lesquels il intervient au moyen d’arbres décisionnels (« protocoles ») à « appliquer ». Fondée sur « l’observation » du patient au cours du « colloque singulier », son approche est « séparatrice » (elle isole les problèmes), faisant appel à des « instruments », de la « technologie », des « savoirs experts » de spécialités médicales, éventuellement mobilisés en « pluridisciplinarité ».

Le modèle humaniste s’attache aux « différents niveaux de réalité » d’un « individu », son « environnement » ou son « contexte », revendiquant la « globalité » de son approche. Celle-ci s’effectue selon une « rationalité pragmatique » fondée sur « l’attention » portée à chaque patient par plusieurs professionnels, qui ne sont pas tous de santé (« pluri-professionnalité »), grâce à une certaine « attitude ». Son approche est « intégrative », mobilisant des « savoirs-faire », souvent issus de « savoirs profanes », et obligeant « d’inventer » selon les canons d’une « sagesse pratique » (chaque cas est unique).

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Ici non plus, les deux modèles ne s’opposent pas, mais sont en relation de complémentarité ou de contrariété suivant les items. Ainsi les deux types de rationalité peuvent se contrarier dans la mesure où la prise en compte de facteurs individuels peut entraver le déroulement strict de la rationalité scientifique (ce qui peut arriver quand on tient compte, par exemple, des préférences du malade). L’exercice collégial, où les avis des différents professionnels sont convoqués, est complémentaire du colloque singulier entre un ou plusieurs de ces professionnels et le malade.

Il faut enfin préciser la différence entre pluridisciplinarité et pluriprofessionnalité : la première fait référence à la réunion de disciplines médicales pour prendre en charge un cas (réunion de spécialistes), la seconde à celle de professionnels pas obligatoirement médecins ni même soignants (assistante sociale, éducateur, médiateur, etc). En définitive, pour être pleinement effectif, chaque modèle est obligé de tenir compte de l’autre, quitte à construire des solutions de compromis. Ils sont donc fondamentalement en relation de contrariété sur le plan cognitif. Leur co-existence oblige à la délibération.

Mise en oeuvre

Supposons que chaque modèle soit appliqué « purement », sans aucune participation de l’autre modèle, ce qui la plupart du temps n’a guère de sens, j’en conviens, mais permet leur explicitation. Dans le modèle biomédical, le patient suit un « parcours de soins » dans lequel les « tâches » des professionnels sont bien « séparées » les unes des autres, selon une chaine hiérarchique où un des professionnels (un médecin) a le « leadership », qu’il exerce de manière « autocratique », sur d’autres professionnels « subordonnés ». L’autonomie du patient est celle des « choix » qui lui sont offerts. La régulation des professionnels est sous le régime du « contrôle » par l’un d’eux investi de « pouvoir ». La validité des décisions est assurée par la « conformité » aux « normes », celle de leur ensemble par une « évaluation quantitative ». La transmission du modèle se fait sur le modèle de la « chaire » (y compris au lit du malade).

Dans le modèle humaniste, le suivi du patient est déterminé par les possibilités offertes par le « réseau » de professionnels, qui « collaborent » en « concertation » par « délibération », chacun étant « autonome ». Le patient est partie prenante d’une « co-construction du suivi » avec les professionnels. La régulation des professionnels est assurée par « l’autorité » reconnue à chacun dans son domaine de compétences et la « diversité » de celles-ci. Les décisions font l’objet d’évaluation plutôt « qualitatives ». La transmission du modèle se fait sur le mode du « compagnonage ».

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Le parcours de soins est le chemin que doit suivre un patient dans telle situation médicale donnée. Il peut se complexifier par la prise en compte de facteurs ne tenant pas à la (les) pathologie(s) soignée(s) et se préciser en fonction de l’ensemble des ressources professionnelles disponibles, le réseau, d’où la relation de complémentarité. De même, l’ensemble des choix possibles pour ce parcours peut être déterminé en collaboration avec le patient, quitte à construire des solutions nouvelles, d’où là aussi une relation de complémentarité. Mais il est important de noter que ce sont le réseau de professionnels (et pas seulement de soignants) et l’initiative laissée au patient qui permettent des choix ouverts.

En revanche, dans une démarche qui se réclame de la pure objectivité scientifique, les choix sont en principe beaucoup plus restreints. Le détenteur ultime du savoir décide seul, les autres appliquent. A la limite, le décideur n’est même pas humain : c’est le protocole, laissant supposer le remplacement du premier par le second grâce aux progrès technologiques (intelligence artificielle). À la limite, parce qu’il est fréquent que le tableau clinique ne permette pas une application aveugle du protocole (c’est pourtant la promesse de certains promoteurs de l’intelligence artificielle).

Il y a là une relation d’opposition entre les deux modèles : il faut choisir entre deux modes de fonctionnement. Du moins si on s’en tient à une conception étroite de la « science », bornée par les essais cliniques, l’épidémiologie et la physiopathologie. Si on admet que le modèle biomédical ne peut fonctionner effectivement qu’à l’aide du modèle humaniste, alors ce sont des relations de complémentarité qui prennent place. C’est ainsi que les initiateurs de la « médecine fondée sur les preuves » la comprenaient : elle était constituée du trio « science, expérience du praticien, préférences du malade. »

Pour les auteurs du livre qui nous sert de support, c’est loin d’être le cas partout : ce qu’on appelait autrefois le système mandarinal semble rester la norme. C’est pour cela que je classe les deux modèles sur une relation d’opposition quant à leur mise en oeuvre actuelle, mais en gardant à l’esprit qu’elle n’est pas constitutive de toute mise en oeuvre possible.

Image sociale

Cette opposition est largement le fruit d’une opposition tranchée en termes d’image sociale. En effet, le modèle biomédical est « hypervisible », bénéficiant d’une grande « reconnaissance » : il est un « travail noble », alors que le modèle humaniste est « invisible », souffrant d’un « manque de reconnaissance », voire de « mépris » et de « méconnaissance », toutes qualités attachées au « sale boulot ». Énoncées par des sociologues des professions, les notions de travail noble et de sale boulot ne sont pas mentionnées dans l’ouvrage, mais elles éclairent la considération qu’a chaque type de métier (à l’extrême, médecin versus personnel d’entretien).

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Qualités et limites

Les propriétés du modèle biomédical laissent prise à une dérive vers un « modèle industriel », qui a l’avantage de favoriser « l’innovation technologique », mais aussi la « débauche de moyens », au détriment de la finalité poursuivie, l’explosion des « coûts », le « décompte du temps » de consultation et la « socioparésie ». Il présente un risque majeur « d’insatisfaction des professionnels » et soumet les patients à une « standardisation » des prises en charge, dans laquelle les « indicateurs » préconçus valent comme critères d’efficacité et comme porte d’entrée à la domination des managers administratifs.

A contrario, le modèle humaniste est valorisé parce qu’il favorise « l’innovation organisationnelle », le « dynamisme local », la « frugalité des moyens » (il est « économe ») et la « satisfaction des professionnels », qui travaillent selon un « modèle artisanal », dans lequel le « temps éprouvé » (celui nécessaire à l’identification des problèmes) est valorisé, les « fins » identifiées et chaque patient pris dans sa « singularité ».

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Si les oppositions de modèles cognitifs peuvent être imputés aux différences entre métiers puis au prestige de l’un (médecins) sur les autres, la dérive industrielle du modèle biomédical est largement due aux contraintes managériales, elles-mêmes dictées par la contrainte financière (budget restreint), qui procède elle-même d’un choix politique se présentant comme une nécessité.

Au total, dans leur réalisation actuelle, les deux modèles sont donc largement antagonistes.

Mise à l’épreuve

Cependant la réalité se charge de mettre chaque modèle à l’épreuve. Pour le modèle biomédical celle-ci est représentée essentiellement par « l’observance » du patient, le problème étant considérablement accentué en cas de maladie chronique. La parade est « l’éducation thérapeutique », favorisée par le recours aux « associations de patients ». Le modèle humaniste, dans sa version individualiste, est mis à mal par les « problèmes sociaux », qui obligent à recourir à des « professionnels de la relation et du social » et à des associations « citoyennes », orientées ou non vers les problèmes de santé.

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Vers un modèle unifié ?

Récapitulons. Aucun modèle ne fonctionne indépendamment de l’autre sur la plupart des mots clefs : pour que l’un soit réalisé avec satisfaction, l’autre doit l’être aussi, quitte à établir des compromis (même pour le couple industriel/artisanal). Certains auteurs du livre dénoncent la dérive technocratique du cure. Mais il est vraisemblable que plusieurs représentants de celui-ci se retrouveraient aisément dans certaines qualités du care, notamment celles qui font appel à l’attention à la singularité de chacun de leurs patients. C’est ce que Florent Champy appelle une pratique "prudentielle" ou la mise en oeuvre d’une "sagesse pratique", que j’ai rangées ici dans la rubrique care parce que dans le livre, le cure apparait souvent comme dénuée de cette prudence. C’est ce qu’il faudrait vérifier dans les faits. il est probable que ce qui différenciera les praticiens, c’est l’attention plus ou moins grande à certains facteurs.

Le noeud de l’affaire est la délibération. Si la prudence est partagée par le cure comme par le care, ses praticiens délibèrent. Les questions sont alors : "sur quoi et avec qui ?" Les réunions de concertation pluriprofessionnelles mises en place dans de nombreux services de cancérologie et dans les PASS montrent que la dichotomie entre les modèles du cure et du care n’a rien d’inéluctable. Il est pourtant vraisemblable qu’elle va perdurer. Car en définitive la véritable question est celle du pouvoir. Comment s’articule-t-il avec une délibération élargie ? Qu’est-ce qui garantit institutionnellement celle-ci plutôt que la plus ou moins bonne volonté d’un chef de service ?

Ce texte doit beaucoup aux discussions menées au sein du Collectif PASS et plus particulièrement avec Claire Georges-Tarragano, Denis Mechali et Florent Champy. Bien entendu, j’en reste le seul responsable.

Sous la direction de Claire Georges-Tarragano. Soigner l’humain. Manifeste pour un juste soin au juste coût. Presses de l’EHESP, 2015. 330 pages, 24 euros.

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St Martin du Canigou

Photos : © serge cannasse




     
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