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Consultants à l’hôpital : des élèves de Machiavel ?
 
Belorgey Nicolas
janvier 2017, par serge cannasse 

Dans un travail abondamment cité sur les urgences hospitalières, Nicolas Belorgey a montré que la logique des réformes mises en oeuvre est essentiellement budgétaire, la notion de qualité des soins n’étant mise en avant que pour masquer celle de productivité. Il est cependant à craindre que non seulement le management qui s’ensuit soit délétère pour les patients, mais qu’il le soit aussi pour l’équilibre financier du système de soins.

Sociologue (CNRS – SAGE), Nicolas Belorgey a publié « L’hôpital sous pression – enquête sur le nouveau management public » (La Découverte, 2010. 330 pages, 26,50 euros), issu de sa thèse de doctorat. Ce livre est fréquemment cité dans les études critiques sur l’hôpital et le système de soins.

Pourquoi avoir privilégié les urgences ?

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J’ai d’abord choisi d’étudier les établissements hospitaliers, qui sont un service public particulièrement sous pression actuellement. Mon travail de thèse a porté sur plusieurs services et sur une agence nationale dépendant du ministère de la Santé et employant des consultants privés. Elle est chargée d’encourager les personnels hospitaliers à transformer leurs pratiques dans le cadre des nouvelles politiques publiques promouvant « l’efficience », la « performance ». Le livre se concentre sur les urgences pour deux raisons : d’abord parce que les urgentistes m’ont plutôt bien accueilli, ce qui facilite le travail d’enquête sur le terrain, ensuite parce que les tensions et les contradictions des services hospitaliers s’y voient particulièrement bien. En effet, les urgences sont le point de rencontre des trois logiques hospitalières : la spécialisation médicale, avec une division du travail de plus en plus poussée aboutissant à une médecine de très haut niveau ; l’accueil de toute détresse, particulièrement net aux urgences puisque tous les patients sont reçus ; le rattachement à un territoire, avec une double problématique, administrative et budgétaire, les contraintes financières s’y exerçant comme partout ailleurs. C’est dans l’interface entre les urgences et les autres services hospitaliers, quand il s’agit de placer les patients, que les enjeux posés par ces trois logiques se voient le mieux.

Pour vous, la problématique budgétaire est prioritaire.

Oui, cela ressort de manière très nette de mon enquête. Le souci premier de l’État ces dernières décennies (quel que soit le gouvernement) est de faire des économies budgétaires. Il s’inscrit dans un mouvement historique remontant aux années 80, initié en Grande Bretagne et aux Etats-Unis et arrivant en France un peu plus tard : l’économicisation de la santé, comme d’ailleurs de l’ensemble des services publics. Pour tous les responsables administratifs que j’ai interrogés, il n’y a pas de véritable problème de moyens aux urgences (notamment en personnels), mais avant tout des problèmes d’organisation qui se traduisent par des manques de performance. Pour eux, il est possible de les corriger en transformant les pratiques des acteurs hospitaliers, ce qui doit aboutir à une baisse des coûts tout en améliorant la qualité des soins.

Il y a d’ailleurs eu une évolution des discours managériaux, qui ont d’abord parlé de productivité : les pouvoirs publics considéraient que la qualité des soins était uniquement l’affaire des personnels soignants (médecins, cadres de santé, infirmières...). Ça correspond d’ailleurs à l’état actuel du droit : en cas de problème médical majeur ou de plainte d’un patient, ce sont eux qui sont tenus pour responsables la plupart du temps, les conditions dans lesquelles ils travaillent n’étant que rarement mises en cause. Je ne veux pas minimiser la responsabilité individuelle, mais depuis notamment le célèbre travail de Durkheim sur le suicide, acte hautement personnel, on sait que les comportements ont pourtant des facteurs sociaux favorisants ou défavorisants.

La productivité est une notion qui est très mal passée au niveau de ces personnels. Il y a donc eu un changement stratégique : responsables et consultants se sont mis à parler de la qualité des soins, concept beaucoup mieux accepté par les médecins. Mais elle a toujours été la cinquième roue du carrosse. En particulier, les agences d’État et leurs consultants n’ont jamais examiné ce qui lui arrivait quand leurs préconisations « d’amélioration » des pratiques vers plus de « performance » étaient mises en œuvre. Il est vrai qu’évaluer la qualité des soins est très difficile. Mais l’administration n’y tient pas tellement : la priorité est la réduction des dépenses et pour elle, laisser voir des baisses de qualité du fait de cette réduction serait risquer de faire le jeu du corps médical, avec qui elle est en relation conflictuelle.

Les deux sont d’ailleurs sur deux planètes complètement différentes, ne parlant pas du tout le même langage et ne se comprenant donc que difficilement. Pour les administratifs, les médecins sont des privilégiés qu’il faut mettre au pas. Les médecins pensent qu’ils sont les seuls habilités à parler de santé. Dans d’autres pays, la santé est débattue publiquement, notamment à l’occasion des élections, dont elle constitue un enjeu majeur.

Vous décrivez pourtant certains médecins partisans de ces réformes.

La sociologie n’est pas une discipline déterministe, mais probabiliste : elle ne prévoit pas le comportement de chaque individu, mais dégage les facteurs qui favorisent ou pas telle ou telle attitude. En gros, ceux qui s’inscrivent dans les réformes sont le plus souvent ceux qui ont le moins de possibilités de résister aux pressions, par exemple parce qu’ils sont employés en contrats à durée déterminée, alors que ceux qui ne s’y plient pas sont statutaires, donc sans inquiétude pour la pérennité de leur emploi : ils pratiquent la médecine comme ils l’entendent sans se conformer aux injonctions des consultants. Mais les prises de position peuvent varier, notamment au niveau des élites. Par exemple, j’ai rencontré un chef de service qui était très favorable à ces politiques, aussi parce qu’il était un homme politique local et qu’elles procédaient largement de son engagement en la matière.

Votre travail montre que les préconisations des consultants n’ont guère les résultats recherchés.

Le critère retenu par les consultants est celui du temps d’attente et de passage aux urgences, celui qui s’écoule entre le moment où un patient est admis dans le service et celui où il en sort. Le réduire doit permettre d’augmenter la productivité des soignants, calculée comme le nombre de patients traités par emploi médical ou paramédical en équivalent temps plein. Or un taux élevé de patients pris en charge par un médecin entraîne toutes choses égales par ailleurs une dégradation de la qualité des soins. En effet, diminuer le temps de passage augmente le taux de retour des patients, un indicateur considéré à juste titre par la Société française de médecine d’urgence comme signe du mauvais fonctionnement d’un service. En poussant la logique préconisée par les consultants, un service très « performant » renverrait très vite chez eux des patients qui reviendraient souvent pour la suite de leurs soins ! Le temps de passage diminuerait tandis que le nombre des passages augmenterait, signifiant l’augmentation de l’activité du service : tous les indicateurs officiels seraient excellents …

Plusieurs travaux ont montré que le temps de passage et d’attente est influencé par au moins trois autres facteurs : les pathologies des patients, leurs caractéristiques sociales, pour lesquelles on a très peu de données statistiques, et le manque d’offre de soins par rapport à la demande (c’est le même problème que pour une autoroute bouchée : il y a plus d’automobiles qu’elle ne peut en recevoir). Je ne cherche pas à décider qui a raison : ceux qui invoquent le manque de moyens ou ceux qui incriminent le manque d’organisation. Les choses ne sont pas tranchées. Mais je constate que les consultants auditionnent les personnels de manière plutôt dogmatique, sans tenir compte de ce qu’ils disent et en se préoccupant d’abord de leur mandat de réduction des coûts.

Vous les avez comparés aux mercenaires de Machiavel.

Certains ont effectivement des traits dits machiavéliques : ils manipulent, ils nuisent à certaines personnes et ils dissimulent ce qu’ils font vraiment. Certains manuels le revendiquent même ouvertement en rappelant à leurs lecteurs qu’ils travaillent avant tout pour leurs donneurs d’ordres et non pour l’ensemble des personnes concernées, ce qui a un côté exécuteur des basses œuvres.

Mais ça n’est pas l’objet de la critique principale de Machiavel, qui explique que les mercenaires, c’est-à-dire ceux qui sont payés par le prince, aujourd’hui l’État, sont beaucoup moins efficaces que les citoyens qui eux ont un intérêt direct à l’action publique. Comme il l’écrit, « ils se dérobent au plus fort de la mêlée » et mettent en avant leur propre intérêt. Quelle que soit leur éthique, leur but est de gagner de l’argent et de renouveler leurs contrats. Ils n’ont absolument pas intérêt à contester le bien-fondé de ce qu’on leur demande de faire, qu’ils n’évaluent pas.

L’encombrement des urgences est volontiers mis sur le compte des généralistes.

C’est une vaste polémique. Je remarque simplement deux choses. D’une part, il y a une corrélation négative entre la densité médicale d’un territoire et le recours aux urgences pour des motifs qui pourraient être traités en consultation de ville (dans les déserts médicaux, les urgences sont plus facilement saturées). D’autre part, comme je l’ai déjà indiqué, l’encombrement dépend des moyens alloués au service : s’il manque de personnels, il est plus facilement saturé.

Votre travail est il généralisable à l’ensemble du système de santé ?

S’il est bien fait, et j’ai la faiblesse de penser qu’il l’est, ses conclusions sont sans doute révélatrices de phénomènes qui touchent en effet l’ensemble du système de santé. Pour le vérifier, il faut faire appel aux travaux d’autres chercheurs et élargir mon travail à d’autres terrains. Celui-ci m’a pris cinq ans. Je travaille actuellement sur la prise en charge des personnes âgées par les médecins de ville et divers établissements d’accueil.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 946 (septembre 2015) de la Revue du Praticien Médecine Générale.

Nicolas Belorgey ne souhaite pas que son portrait soit réalisé et diffusé.

Photo : Paris, 2012 ©serge cannasse




     
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