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Politiques de santé : se garder des analyses simplistes
 
Bergeron Henri et Castel Patrick
avril 2015, par serge cannasse 

Sociologues des organisations, Henri Bergeron et Patrick Castel publient un livre passionnant, véritable GPS pour s’orienter dans le paysage complexe et mobile des politiques de santé, aussi bien celles qui portent sur l’organisation des soins que sur les problèmes de santé publique ou les enjeux professionnels. On n’y trouvera pas de certitude préfabriquée ni de solution toute faite. Ce sont avant tout des observateurs d’un domaine qu’ils qualifient d’à la fois structuré (lieu privilégié de cristallisation des luttes politiques et sociales) et structurant (par leurs répercussions sur le champ social).

Chercheurs au Centre de sociologie des organisations de Sciences Po, Henri Bergeron et Patrick Castel viennent de publier “Sociologie politique de la santé” (PUF, 2015. 484 pages, 24 euros).

Bergeron-Castel-6w(2848px)Parmi les ouvrages de sociologie de la santé, quelle est la particularité du vôtre ?

H.B. : Nous nous sommes attachés à faire dialoguer plusieurs travaux d’obédiences diverses, alors que les chercheurs sont aujourd’hui très spécialisés et échangent peu entre eux, voire ne se citent pas du tout. La spécificité de notre livre est exprimé dans son titre : nous nous intéressons aux travaux de sociologie et de science politique qui tracent les dimensions politiques des questions de santé.

P.C. : Il ne recouvre que partiellement le périmètre de la sociologie française de la santé. Celle-ci s’intéresse traditionnellement aux relations entre médecins et malades, à la maladie comme rupture biographique, aux imaginaires qu’elle mobilise ..., plus récemment aux mouvements de patients, en particulier la façon dont ils renégocient la frontière entre experts scientifiques et profanes. Nous reprenons ces thèmes quand ils interviennent dans les rapports entre l’État, les citoyens, les professionnels, etc, que ce soit dans la structuration de l’offre de soins ou dans les politiques de santé publique. Cette démarche n’est pas absente des travaux français, mais elle est moins développée. Nous nous sommes beaucoup appuyés sur les travaux nord-américains.

H.B. : Notre intérêt va avant tout à ce qui fait la stabilité et le changement des institutions. On ne peut pas les étudier sans se pencher sur les pouvoirs des différents acteurs dans un champ social donné et les relations entre eux. Par exemple, des travaux américains et français se sont interrogés sur les raisons de la perte de puissance sociale des médecins américains dans l’organisation des soins : quelles ont été les reconfigurations des relations avec leurs pairs (par exemple à la suite des spécialisations), les assurances, le gouvernement fédéral, les partis politiques, les associations de patients et bien d’autres acteurs. De même, de nombreux chercheurs ont tenté de comprendre comment depuis 2004 le système de soins français est à la fois l’objet d’une montée en puissance des assurances privées et d’une reprise en main par l’État, via notamment les ARS.

P.C. : Plus largement encore, nous entendons par “politique” ce qui fait le caractère structuré et structurant des questions de santé : structuré car elles sont un lieu privilégié de cristallisation des luttes politiques et sociales, structurant car les décisions prises en santé ont des répercussions sur l’ensemble du champ social (production de biens collectifs et façons de réfléchir).

Peut on dégager des points communs à l’ensemble de ces travaux ?

P.C. : Il y en a au moins deux. Le premier est que de nouvelles professions contestent aux médecins l’organisation des soins et les priorités de santé publique. Ce sont en particulier les économistes, dont l’importance a augmenté dans les réformes de l’Assurance maladie, l’organisation des hôpitaux, la définition des réseaux de soins, la caractérisation des instruments des politiques de santé publique. Ils ont une influence certaine auprès des décideurs. Il ne faut pas en conclure hâtivement que les médecins ont perdu tout pouvoir. Certaines réformes vont certes vers l’affaiblissement de la profession, mais il n’est pas rare que les praticiens se les réapproprient dans un sens qui leur est favorable.

Deuxième point : la tendance contemporaine à faire reposer l’ensemble des politiques de santé sur la responsabilisation individuelle des professionnels, des patients et des citoyens. C’est par exemple le but des recommandations pour la pratique clinique, outils d’encadrement peu contraignants puisque dépourvus de sanctions, mais enclenchant une dynamique d’incitations à les suivre.

H.B. : Un ensemble de savoirs des plus variés (économie, psychosociologie, épidémiologie, biologie, génétique) convergent pour pointer les comportements et les déterminants individuels de la santé. C’est particulièrement net aux États-Unis, où la responsabilisation individuelle est une incantation de l’action publique, mais également une revendication des mouvements de consommateurs et parfois des associations de patients. Même en France, les discours sur l’autonomie et l’émancipation des patients par rapport au pouvoir médical entretient des affinités avec celui qui insiste sur leurs devoirs.

Cela tient en grande partie au fait que les comportements individuels sont plus faciles à modifier, pour les politiques publiques, que les autres déterminants de santé, très nombreux, complexes, intriqués et que l’on renonce à cibler car le rapport de forces n’y est guère favorable. Il suffit de penser à l’influence de l’industrie agro-alimentaire (premier employeur européen !) sur la définition et la mise en oeuvre des politiques de prévention de l’obésité.

Vous aboutissez à des analyses plutôt complexes.

H.B. : Les conclusions simples, même si elles sont possibles logiquement, ne sont pas toutes démontrés empiriquement. De plus, de nombreux évolutions ou mouvements historiques sont souvent présentés comme négatifs, alors qu’ils peuvent aussi comporter des aspects positifs. Par exemple, la médicalisation de certains problèmes sociaux a été vue par toute une littérature critique comme l’extension – jugée indue – de la juridiction médicale sur des domaines qui n’étaient pas de son ressort. On oublie qu’elle a aussi permis des avancées en matière de déstigmatisation et d’obtention de droits (cas des toxicomanes, par exemple). La T2A (tarification à l’activité) est souvent considérée comme un instrument néolibéral de domination marchande, alors que comme pour tout instrument technique, cela dépend de l’usage qui en est fait. Lee ministère de la santé est conscient de ça et de nombreux médecins sont loin d’y être tout-à-fait opposés, notamment parce qu’elle facilite certains arbitrages au sein des et entre hôpitaux.

P.C. : Il nous arrive d’avoir recours à l’histoire des sciences pour montrer que les choses ne sont pas aussi simples que certains le disent. La T2A est l’héritière du PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information), dont certains promoteurs visaient plus d’équité dans la répartition des ressources, largement profitable aux CHU ... Autre exemple : la médecine fondée sur les preuves est souvent accusée d’être un instrument de gestionnaires pour encadrer les pratiques des professionnels de santé. C’est en partie vrai, mais il ne faut pas oublier qu’elle a aussi été promue par des médecins qui cherchaient un moyen pour faire le moins d’erreurs possible et atténuer la variabilité de leurs pratiques. Il est vrai que ça n’a pas franchement marché, d’autant que souvent les recommandations pour un même problème diffèrent entre elles alors qu’elles sont établies à partir des mêmes travaux scientifiques.

Nous souhaitons encourager les jeunes chercheurs à examiner les origines et les conséquences réelles des réformes. Notre spécialité, la sociologie des organisations, repose sur le fait que les décisions prises par les acteurs n’ont pas toujours les conséquences qu’ils anticipaient.

H.B. : Nous mettons en valeur des travaux très documentés empiriquement et qui montrent des mécanismes complexes. Par exemple ceux qui tentent d’expliquer pourquoi l’Agence européenne du médicament est jugée pilotée par les intérêts de l’industrie pharmaceutique, ce qui est vrai mais seulement en partie, alors que son équivalent américain, la FDA, est vue aux États-Unis comme une espèce de chevalier blanc totalement indépendant, ce qui n’est pas tout-à-fait exact. Cela s’explique essentiellement par le travail considérable que fait cette agence pour défendre sa légitimité et sa réputation dans un pays qui se méfie fondamentalement de l’interventionnisme des institutions fédérales. Il y a des allers-retours constants entre l’agence et les acteurs qu’elle est chargée de réguler.

P.C. : L’influence de l’industrie pharmaceutique est indéniable, mais très difficile à caractériser précisément (les mécanismes par lesquels elle passe). De plus, la promotion voire la création de certaines maladies chroniques ne résultent pas seulement de stratégies marketing industrielles, des travaux épidémiologiques et biologiques très sérieux y participent aussi. Et c’est l’intrication des dynamiques marchandes et scientifiques qu’il faut étudier précisément.

Les travaux des sociologues ont-ils une influence sur les politiques de santé ?

H.B. : Les sciences sociales peuvent aider les acteurs à se former une représentation d’un problème public, voire à constituer les soubassements intellectuels d’un projet politique. Mais ça n’a rien d’automatique : les connaissances sont dispersées et certaines sont utilisées quand le contexte s’y prête. Elles constituent un réservoir d’idées dans lequel puiser, ou pas. Ainsi les résultats de certains travaux de sociologie et d’anthropologie sur les drogues sont passés en politique (par exemple, en ce qui concerne la réduction des risques). En revanche les études sur les inégalités sociales de santé n’ont guère de répercussion sur des politiques de toute façon inexistantes. On pourrait risquer l’hypothèse que tendanciellement, les travaux qui ont de l’influence sont ceux qui pointent les solutions les moins coûteuses, guère agressives vis-à-vis de l’industrie, ne sommant pas l’Etat de développer des politiques sociales et qui s’adressent au premier chef aux individus.

P.C. : Une décision politique passe par des cheminements nombreux et complexes, certainement pas réductibles à des données scientifiques.

Cet entretien a d’abord été publié, dans une version légèrement plus courte, dans le numéro 939 d’avril 2015 de la Revue du Praticien Médecine Générale.

Photo : Patrick Castel à gauche, Henri Bergeron à droite.




     
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