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Assurance maladie : ni étatisation, ni marchandisation
 
Bizard Frédéric
janvier 2016, par serge cannasse 

Notre système de santé est soumis à une triple transition démographique, épidémiologique et technologique. Pour y faire face, les politiques "du rabot" pratiquées depuis trente ans par les politiques de tous bords n’y suffiront pas. Il faut adopter une démarche pragmatique, fondée sur les acteurs existants et leur liberté d’agir. Les professionnels de santé ont tout intérêt à faire leur aggiornameto avant que d’autres s’en chargent, ce qui est inéluctable.

Économiste, Frédéric Bizard (Sciences Po Paris) est spécialisé dans les questions sociales et de santé. Il vient de publier « Politique de santé. Réussir le changement » (Dunod, 2015. 242 pages, 23 euros).

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Quel diagnostic portez vous sur le financement de l’Assurance maladie ?

Il repose sur un système à deux étages. D’une part, un financement universel, public et prenant en charge 78 % des dépenses de santé (en incluant la contribution de l’État). Cette part est identique à celle de 2000 ; contrairement aux perceptions courantes, il n’y a donc pas de retrait au global de l’Assurance maladie. D’autre part, un financement complémentaire, qui a été conçu pour mutualiser les restes à charge pour les gros consommateurs de soins et non pour intervenir dans l’ensemble des soins comme c’est le cas aujourd’hui. Ce système a très bien fonctionné jusque dans les années 80-90.

Depuis, il est confronté à une triple transition : démographique (le vieillissement de la population), épidémiologique (l’augmentation des affections de longue durée) et technologique (systèmes d’information et de transmission). En 2050, la proportion actifs/inactifs sera quasiment de 1,4 sur 1 (4 pour 1 en 1960). Or environ 70 % du financement de l’assurance maladie est encore assuré par les revenus du travail, au travers des cotisations sociales (environ 50 %) et de la CSG (31 %), bien que cette dernière porte aussi sur les revenus du capital. De plus, les dépenses de santé augmentent plus vite que la croissance économique. Le déséquilibre financier est donc structurel.

Les dépenses sont de plus en plus concentrées sur le « gros risque », en particulier les affections de longue durée, qui en représentent 66 % au bénéfice de 15 % de la population : c’était 40 % en 2000 et au rythme actuel ce sera 80 % pour 20 % de la population en 2025. Grâce à cette couverture universelle à 100% du gros risque (incluant les meilleurs traitements pour tous les assurés) et à la qualité de nos professionnels de santé, nous avons une des meilleures espérances de vie après 65 ans.

En revanche, les dépenses de soins courants (« petit risque ») ne sont plus financées qu’à moitié par l’Assurance maladie. Le reste l’est soit par les complémentaires, soit directement par les patients. Le reste à charge s’élève à 8 % en France, contre une moyenne de 20 % dans les pays de l’OCDE. Pourtant nous sommes au 4ème rang des pays de l’OCDE pour le renoncement aux soins pour raisons financières ; il porte avant tout sur l’optique et le dentaire, pris en charge par les complémentaires, qui sont devenues les premiers financeurs pour un certain nombre de soins. Il y a manifestement un problème d’efficacité de ce système.

En France, la transition technologique se fait attendre ... alors que c’est elle qui nous permettra de gérer les deux autres transitions. Il suffit de regarder où en est le DMP (dossier médical partagé). L’État est défaillant dans son rôle d’orientation des innovations et de mise en place de modèles économiques durables les intégrant.

Quelles sont les solutions pour revenir à l’équilibre financier ?

Depuis 30 ans, tous les gouvernements pratiquent la politique du rabot, fondée sur une vision comptable dans laquelle on essaie de faire des économies sans réforme structurelle. Cette logique est à bout et explique la crise que traversent les professions de santé : dévalorisation des actes des libéraux, gel des points d’indice salariaux et diminution des équipements de base à l’hôpital. Pour le financement, deux solutions sont avancées.

La première est de nationaliser davantage le système, en marginalisant les complémentaires pour assurer une meilleure couverture et diminuer les frais administratifs. Mais il n’y a aucune corrélation entre le niveau de prise en charge publique et la qualité de l’accès aux soins. Un système étatisé, avec un pouvoir administratif qui décide de tout, n’a aucun avenir dans le monde actuel. La deuxième solution est de mettre l’Assurance maladie en concurrence avec les complémentaires, y compris pour l’assurance obligatoire. Mais en France, elles sont très inégalitaires : les actifs sont bien mieux protégés que les inactifs (via les contrats collectifs), les salariés que les indépendants et les cadres supérieurs des grandes sociétés que les autres. En effet, elles ne sont soumises qu’à une régulation financière, mais ni de leur politique commerciale ni de leur fonctionnement. Quoiqu’il en soit, le financement public du système de soins est à un niveau comparable dans tous les pays de l’OCDE, entre 65 et 85 % du total, à l’exception des États-Unis (45 %).

Les économistes ne tranchent pas en faveur de la nature publique ou privée de l’opérateur du système de santé. Chacune est d’ailleurs mise en oeuvre dans un certain nombre de pays. Ce qui compte, c’est la régulation de l’opérateur. En France, ces deux solutions sont complètement irréalistes politiquement, pour peu qu’elles soient souhaitables.

Que proposez vous ?

Une démarche pragmatique, avec des réformes applicables, socialement acceptables et utilisant l’ensemble des acteurs du système dans de nouveaux rôles. Pour la gouvernance du système, il faut revenir à la démarche visionnaire des fondateurs de la sécurité sociale, pour qui elle était un facteur de dynamisation de la démocratie : la gestion paritaire était un moyen de faire participer la société civile. Aujourd’hui, elle doit intégrer non seulement les représentants des salariés et du patronat, mais aussi les autres parties prenantes : usagers, professionnels de santé, collectivités locales, Assurance maladie et complémentaires. Le système doit aussi être plus lisible.

Pour le financement, il faut commencer par transformer l’Assurance maladie en assurance santé universelle de base (ASUB) avec un panier de soins comprenant non seulement les soins curatifs lourds, mais aussi les services de maintien en bonne santé, qui sont la clef pour diminuer le nombre et l’impact financier des affections de longue durée. L’ASUB doit être complétée par une assurance supplémentaire privée, obligatoire (96 % de la population est déjà couverte par les complémentaires), basée sur un contrat homogène standard dont le contenu et les garanties seront définies annuellement par la loi et dont les cotisations seront basses. La concurrence se fera à partir d’un socle commun et lisible, rien n’empêchant les complémentaires de proposer d’autres services à partir de ce modèle.

Le panier de soins doit être révisable selon un principe de gestion dynamique. La logique du remboursement à guichets ouverts n’est plus tenable. Certaines innovations en santé augmentent le coût des soins alors que d’autres sont génératrices d’économies, mais insuffisamment mises en oeuvre (chirurgie ambulatoire, etc). Les organismes privés de santé doivent être mieux régulés pour remplir un rôle de délégation de service public. Nous aurons donc besoin d’une agence de régulation et de contrôle de l’assurance santé.

Que deviennent les professionnels libéraux de santé ?

Contrairement à l’administration, qui pense que la liberté des professionnels et des usagers entraîne un manque d’efficience du système, je pense qu’elle est la garante de sa qualité. De la même façon que l’indépendance des professionnels est la garantie de l’égalité des chances pour les usagers. Le défi d’aujourd’hui n’est plus l’accès aux soins, mais l’accès à la santé.

Cet accès se décompose en deux axes stratégiques : le maintien en bonne santé et les meilleurs soins aux meilleurs coûts. Pour y répondre, il faut d’autres modes de paiement, former les professionnels à un autre type d’exercice médical et évaluer sa qualité. Cela implique de compléter le paiement à l’acte par d’autres modes de rémunération, même s’il est un très bon outil parce qu’il évite la sélection des risques et qu’il pousse à des gains de productivité. Cela suppose aussi que la contrepartie de la liberté ne soit plus seulement la déontologie, remarquablement bien écrite en France : il faut inciter chaque médecin à améliorer sa pratique. Cela implique qu’au lieu de laisser les pouvoirs publics organiser leurs métiers, les professionnels se réforment eux-mêmes. Ça devrait être le rôle du Conseil de l’Ordre, soutenu par les Conseils nationaux professionnels de spécialités, mais il a du mal à faire son aggiornamento. Il faut bien comprendre que nous sommes dans un processus darwinien : l’évolution de l’environnement est d’une telle radicalité que le système libéral, comme d’ailleurs les CHU, doivent s’adapter rapidement ou disparaitre.

Pourquoi avons nous tant de mal à réformer le système ?

Ça n’est pas propre à la France. Tous les pays qui ont réformé leur système social l’ont fait en étant au pied du mur. Je ne crois pas que l’obstacle vienne de la société civile, bien plus prompte au changement que ce qu’on en dit. Il vient des politiques, qui n’ont pas pris conscience de la nécessité d’adapter nos modèles et ont laissé l’administration gérer le système depuis 30 ans. C’est dans leur direction que doit se faire le travail pédagogique. Le système est complexe. Pour que les politiques s’en saisissent, il faut que les problématiques et leurs solutions soient faciles à exprimer. D’où mon livre, dont chaque proposition peut aisément se traduire en projet de loi. Ce qui nous manque est une vision globale et j’espère que mon travail y contribue.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 952 (décembre 2015) de la Revue du Praticien Médecine Générale




     
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