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Jeunes généralistes : polyvalents plus que spécialistes
 
Bloy Géraldine (2)
décembre 2011, par serge cannasse 

Sociologue, Géraldine Bloy suit le début de vie professionnelle d’une cinquantaine de jeunes médecins généralistes. Bien loin des sermons sur la prédilection pour la qualité de vie au détriment de l’investissement professionnel, la séduction du salariat, la féminisation ou l’appétit pour la collégialité de l’exercice, les conclusions de son dernier travail montre une génération plurielle qui sait tirer parti de la valeur exceptionnelle de son diplôme. Quitte à favoriser la carrière du conjoint pour de nombreuses femmes, au détriment de la leur.

Maître de conférence en sociologie à l’Université de Bourgogne, Géraldine Bloy vient de publier un document de travail commandé par la DREES : "Jeunes diplômés de médecine générale : devenir médecin généraliste … ou pas ?" . Une synthèse de ce travail est disponible dans la Revue des Affaires sociales de novembre 2011 ("Comment peut on devenir généraliste aujourd’hui ?").

L’originalité des résultats de votre dernier travail tient à votre méthode. Quelle est-elle ?

Ce travail fait suite à une étude conduite entre 2002 et 2004, qui portait sur une cinquantaine d’internes en médecine générale rencontrés peu après leur stage chez le praticien. J’ai revu 46 d’entre eux dans les cinq ans qui ont suivi, à deux ou trois reprises, pour des entretiens approfondis en face à face. J’ai pu ainsi confronter leurs parcours professionnels effectifs à leurs projets initiaux, leur faire commenter leur itinéraire et explorer avec eux le sens qu’ils donnent à leur travail. Une grande limite des enquêtes d’opinion habituelles auprès des jeunes généralistes est que ce sens n’est jamais interrogé. Une autre est de laisser penser qu’ils réaliseraient quasi mécaniquement leurs aspirations, ce qui gomme la dynamique de leurs biographies et l’effet des contextes de travail. Par exemple, untel qui privilégiait la qualité de vie il y a 5 ans travaille aujourd’hui 70 heures par semaine !

Le suivi longitudinal est une méthode classique et robuste en sciences sociales. Elle ne prétend pas épuiser le sujet, mais ouvre des pistes difficilement repérables par des questions déjà orientées, dont les réponses alimentent souvent des discours convenus sur l’égoïsme des jeunes générations, le privilège donné à la vie privée sur la vie professionnelle, l’appétit pour l’exercice en groupe, etc, comme si leurs parcours devaient converger vers une sorte de modèle unique.

Vous montrez que le diplôme de médecine générale est loin de n’ouvrir qu’à l’exercice libéral en soins primaires.

Ce qui est frappant, c’est l’extrême diversité des fonctions occupées sur la base du même diplôme. Ainsi, le statut libéral correspond à des médecins installés ou remplaçants, en soins primaires ou dans des quasi spécialités (urgences de ville, nutrition, etc), le salariat à des titularisations ou des postes d’assistants ou de contractuels, à l’hôpital ou en institutions (Éducation nationale, Conseils généraux, crèches). Certains suivent le modèle proposé par les enseignants de médecine générale ou les pouvoirs publics, mais ils sont une minorité. Plus qu’une spécialisation, la médecine générale est aujourd’hui une polyvalence. Certains peuvent d’ailleurs très bien exercer dans un service hospitalier spécialisé tout en revendiquant leur qualité de généraliste.

Les jeunes médecins connaissent une situation exceptionnelle parmi les détenteurs de diplômes de niveau élevé, grâce à la conjonction de trois facteurs : leur titre a une valeur stable (qui ne s’érode pas) ; le marché de l’emploi médical est très porteur (rempli d’opportunités, avec un accès à des postes non ouverts aux non médecins) ; grâce à des études difficiles et longues (ils passent par deux concours !), ils ont une capacité forte et reconnue d’adaptation et d’acquisition de compétences. En stimulant leur appétit de formations complémentaires, les stages d’interne dans des services hospitaliers variés n’y sont d’ailleurs pas pour rien ! Beaucoup s’essaient à la médecine générale libérale au cours de remplacements, mais cette expérience n’est bien souvent qu’une carte et qu’une étape dans un espace des possibles très ouvert. L’initiation à la médecine générale pendant leur formation initiale n’est pas une garantie de leur choix futur. Certains décident de s’éloigner de la médecine générale en connaissance de cause, après avoir remplacé !

Cela signifie-t-il qu’en quelque sorte, les jeunes généralistes soient maîtres de leur destin ?

Ils ont certes une très grande latitude de choix, mais ils obéissent aussi à des logiques sociales, comme nous tous. La première est celle du genre, que j’avais d’abord sous-estimée, en pensant que leur diplôme et la situation du marché du travail permettraient aux jeunes femmes médecins une émancipation aisée. Or, bien souvent, leur conjoint a un statut social très élevé : c’est sa carrière qui est « naturellement » privilégiée, notamment quand elle réclame une mobilité géographique et au moment où apparaissent les enfants. Leurs femmes généralistes se retrouvent plus souvent qu’à leur tour dans des statuts mal rémunérés et sans perspective de carrière, au motif qu’ils offrent des commodités d’emploi du temps et s’accordent bien aux préoccupations de sollicitude, de « care », traditionnellement assignées au sexe féminin. Leur diplôme leur permet sans doute des possibilités de rebond futur, mais ces arrangements familiaux, qui paraissent raisonnables et consentis, verrouillent en partie leur avenir, notamment en institution.

Beaucoup de jeunes médecins suivent aussi une logique générationnelle, que leurs aînés ont du mal à comprendre. Ils perçoivent l’entrée dans la vie adulte comme un rétrécissement des possibles, d’autant plus fortement qu’ils viennent de passer plus de dix ans dans un système de formation très contraint, qui ne tient aucun compte de leurs aspirations personnelles. Ils se veulent enfin responsables de leur trajectoire de développement professionnel et libres d’occuper des fonctions variées au fil des opportunités rencontrées. En France, ce sont les seuls qui puissent réaliser le rêve des managers modernes : des compétences constamment renouvelées dans un univers organisationnel flexible, sans problème de sécurité d’emploi !

En définitive, ils ont des idées divergentes quant aux valeurs du soin, à la « bonne vie » et à la « bonne » médecine, mais il faut souligner que contrairement aux idées reçues, l’engagement professionnel de la plupart d’entre eux est très fort et certainement pas dominé par des préoccupations centrées sur le confort de vie, le moindre effort ou la rentabilité financière. Et je dois dire qu’aucun de ceux installés comme généralistes ne laisserait sa place : ils sont très heureux de ce qu’ils font. L’enthousiasme l’emporte largement sur la plainte dans ma cohorte.

Votre travail permet-il de tirer des enseignements pour attirer les jeunes médecins vers les soins primaires en installation libérale ?

Il faut d’abord remarquer que l’attrait pour les postes salariés ou les exercices « particuliers », quasi spécialisés, existe au moins depuis les années 80, mais ce n’est que depuis peu que c’est devenu un problème public.

Je crois que des dispositifs contraignants ne peuvent être que dissuasifs d’un exercice libéral… La difficulté de l’isolement dans l’exercice quotidien du métier est connue, il n’en reste pas moins que certains préfèrent travailler seuls. Quelques uns se sont heurtés à des réactions peu confraternelles de la part de professionnels installés depuis plus longtemps, sans doute parce qu’étant formés aux standards de pratique les plus actuels, ils dérangent quelques habitudes locales… Les relations avec les administrations et les tutelles sont redoutées, même si comme je l’ai dit les installations se passent plutôt bien !

Nombreux sont ceux qui aimeraient concilier un exercice libéral avec un exercice salarié, notamment à l’hôpital, sans avoir à subordonner une activité à une autre ni être freiné par des problèmes de statut ou de rentabilité. Cela reste difficile actuellement. Un exercice libéral limité se heurte vite à des problèmes de charges élevées et de rentabilité.

Certains postes hospitaliers sont attractifs en termes de rapport entre rémunération, horaires et perspectives de carrière. Ils sont plutôt occupés par des hommes … Des emplois de médecins salariés existent dans des champs d’activités variés : l’hôpital, PMI, planning familial, psychiatrie ou gériatrie. Dans leur très grande majorité ce sont des emplois publics. L’absence de régulation publique des affectations des jeunes diplômés de médecine générale, ce qui signifie que l’État et les collectivités locales sont des acteurs essentiels du choix de l’exercice libéral, notamment parce qu’ils proposent l’immense majorité des emplois salariés alternatifs. Il nous manque un tableau d’ensemble de ces emplois et une vision de politique publique adéquate. Ils remplissent des fonctions utiles, je ne crois pas que la solution consiste à les diminuer au profit supposé de l’exercice libéral. Il faut de plus se pencher avec moins de condescendance sur ceux occupés par les femmes, bien souvent non hospitaliers et médiocres quant au statut, à la rémunération et aux perspectives de carrière. La réflexion sur la régulation de l’installation en libéral devrait intégrer tout cela.

On pourrait imaginer par exemple un contrat « multi-sites » et « multi-fonctions », avec un salaire qui rémunère des modes de travail variés, qui puissent évoluer en fonction des besoins collectifs et des opportunités personnelles. On peut aussi rêver d’un système de formation qui tienne un peu plus compte des aspirations des jeunes, alors qu’actuellement vous courez dans la même épreuve et êtes sélectionnés sur les mêmes critères, que vous vouliez être généraliste, psychiatre ou chirurgien : c’est votre place qui dictera ce que vous pouvez faire. Il me semble nécessaire enfin que les études préparent les futurs médecins à l’aspect organisationnel de la qualité des soins, et à l’inscription sociale de leur pratique. En tout cas, une bonne partie de la génération montante envisage tout-à-fait l’exercice de la médecine générale ailleurs qu’en cabinet libéral.

Cet entretien est d’abord paru dans le numéro 869 de novembre 2011 de la Revue du praticien - médecine générale.

Il faut souligner que par rapport à de nombreux discours sur la jeune génération des généralistes, le travail de Géraldine Bloy présente la grande originalité et la grande force d’être " sociologiquement équipé ", comme elle le formule elle-même : sont convoquées " notamment la sociologie du travail et de l’emploi, la sociologie de la jeunesse et des générations, la sociologie du genre, et enfin la sociologie des carrières et parcours de vie. Le raisonnement est donc équipé de certains acquis de la discipline, qui permettent de penser les conditions de recueil de données de qualité puis l’interprétation de ces dernières." Elle ajoute : " les jeunes diplômés font d’une manière générale les frais d’un double décalage : décalage aux attentes déçues de leurs aînés mobilisés pour le renouvellement de la médecine libérale et la revalorisation de la profession de généraliste, comme à celle des pouvoirs publics, aujourd’hui tentés de rigidifier le lien formation-emploi pour garantir le renouvellement de l’offre de soins primaires là où il s’annonce problématique."

Voir un entretien précédent dans les Carnets de santé à propos de l’ouvrage qu’elle a co-dirigé avec François-Xavier Schweyer : Singuliers généralistes – sociologie de la médecine générale.




     
Mots clés liés à cet article
  médecin généraliste hôpital formation des professionnels de santé rémunération des médecins soins primaires (de premier recours)
     
     
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