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Refus de soins : un droit du professionnel de santé
 
Brissy Stéphane
juin 2012, par serge cannasse 

Les professionnels de santé ont le droit de refuser de donner des soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. La principale limite à ce droit est l’urgence. Contrairement à ce que croient nombre d’entre eux, il est alors bien plus risqué légalement de ne pas intervenir que d’intervenir de manière inadéquate : en France, chacun a obligation de porter secours. Le refus de soins discriminatoire est bien cadré en théorie, quasi impossible à prouver en pratique.

Juriste, Stéphane Brissy est maître de conférence à l’Université de Nantes. Il a corédigé le manuel « Refus de soins et actualités sur les droits des malades » (Presses de l’EHESP 2012), commandé par la Conférence nationale de santé à l’Institut Droit et santé dont il est membre.

A quelles conditions un professionnel de santé peut il refuser de prodiguer des soins ?

Le Code de la santé publique mentionne expressément que « hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. » Le texte reste volontairement flou.

En pratique, ce droit est exercé principalement en cas de problèmes de sécurité du médecin ou quand le patient ne respecte pas les règles élémentaires de courtoisie ou encore par exercice d’une clause de conscience. Celle-ci concerne surtout les interruptions volontaires de grossesse ; cependant, le médecin doit avertir la patiente et lui proposer une alternative.

Un praticien confronté à un patient agressif a le droit de refuser sa prise en charge si celle-ci le met en danger, comme peut d’ailleurs le faire tout professionnel de santé : récemment, un tribunal a donné raison à une infirmière qui refusait d’aller dans un établissement pénitentiaire sans que sa sécurité soit assurée. Un médecin peut également refuser de recevoir un patient constamment en retard ou annulant souvent ses rendez-vous sans prévenir.

En revanche, la Cour de cassation a récemment condamné un médecin qui avait justifié son refus de prendre en charge en urgence un diabétique développant une rétinopathie d’évolution rapide par le fait que ce patient n’était pas observant et que son cabinet était surchargé : ici, l’urgence l’a clairement emporté sur les deux autres motifs invoqués. Cette limite forte au droit de refus découle à la fois du code de déontologie médicale et de l’obligation qu’a chacun de porter secours à une personne en péril.

Le manquement à cette obligation est bien plus risqué pour un médecin qu’une prise en charge inadaptée en urgence. Un médecin peut théoriquement être condamné en cas d’erreurs graves, mais en pratique la tolérance des juges est d’autant plus grande que l’intervention en urgence nécessite des compétences éloignées de celles habituellement exercées. L’obligation n’est pas de sauver, mais de porter secours. De plus, la non assistance à personne en danger est un délit, sanctionné par le droit pénal, avec une peine de prison possible, alors que la faute (erreur de prise en charge) l’est principalement par le droit civil, donc moins durement. En somme, la sanction pour faute est beaucoup moins souvent prononcée et bien moins dure (quand elle l’est) que le délit pour refus de porter secours, d’autant que les juges considèrent qu’un médecin a plus facilement conscience d’un péril grave et imminent que tout autre personne.

Une règle du « bon Samaritain » ne serait-elle pas utile quand même ?

Je ne crois pas. Cette règle existe dans le droit américain : elle stipule que la personne qui porte secours en urgence ne peut pas être poursuivie en cas de dommage. Mais aux Etats-Unis, il n’y a pas d’obligation d’assistance à personne en danger. Le but de la règle est incitatif : « Portez secours : vous ne risquez rien ! » En France, vous devez le faire mais, comme nous venons de le voir, la sanction pour non assistance risque d’être plus forte que celle, très rare de toutes façons, en cas d’aide inefficace.

Est-ce que l’obligation de continuité des soins est une limite au droit de refus ?

Effectivement, le droit de refus porte essentiellement sur le fait d’accepter ou non une prise en charge et il est bien plus restreint quand celle-ci est engagée. Dans l’exemple que je donnais précédemment, le médecin a été condamné non seulement parce qu’il ne répondait pas à une urgence, mais aussi parce qu’il n’assurait pas une prise en charge qu’il avait préalablement acceptée. Mais l’exemple des horaires non respectés par le patient montre qu’il ne s’agit pas d’une limite absolue.

Quelles sont les obligations de refus de soins ?

Il y en a trois principales. La première est l’incompétence : un médecin n’a ni l’obligation, ni même le droit d’intervenir dans le champ d’une spécialité qui n’est pas la sienne. En caricaturant, cela signifie qu’un ophtalmologue n’a pas le droit de faire des soins dentaires. Plus récemment, a été introduite dans le droit l’interdiction de l’acharnement thérapeutique. Il va falloir attendre que la jurisprudence de la Cour de cassation s’étoffe pour en distinguer plus nettement les frontières. Nous avons quelques jugements, comme celui d’un tribunal administratif qui a condamné un médecin pour acharnement sur un nouveau-né qui a survécu, mais avec de très graves séquelles. La troisième raison de refus licite est le devoir d’économie à l’égard de l’Assurance maladie : il ne faut pas prescrire des médicaments coûteux s’ils ne sont pas indispensables.

Comment s’établit la frontière entre refus de soins pour discrimination, illicite, et un refus licite ?

En théorie, elle est très nette : la loi établit une liste de critères de discrimination, par exemple, les opinions politiques, l’apparence physique, l’appartenance religieuse, l’atteinte par une maladie comme le SIDA, le bénéfice d’une aide médicale d’État (AME) ou d’une CMU complémentaire, qui est le cas le plus fréquent, le médecin ne pouvant pas faire de dépassements d’honoraires.

En revanche, la difficulté est d’en apporter la preuve. Si la loi HPST de 2009 a eu le grand mérite d’ajouter le bénéfice de la CMUc et de l’AME dans la liste des critères discriminatoires, elle n’a pas été assez loin : c’est au malade de prouver non seulement le refus, mais aussi qu’il est fondé sur un critère discriminatoire, ce qui est quasiment impossible en pratique. Le projet de loi contenait une disposition inspirée du Code du travail : le patient apporte des indices de discrimination au juge, qui se retourne vers le médecin en lui demandant de justifier son refus de soins, tout en lui disant qu’il ne dispose que d’indices et non de preuves. Les organisations professionnelles des médecins ont refusé en argumentant qu’il s’agissait d’un renversement de la charge de la preuve (à eux de prouver l’absence de discrimination). Ça n’est pourtant pas exact puisque c’est d’abord au patient de convaincre le juge.

Est-ce que cela explique le faible nombre de procès pour refus de soins discriminatoire ?

Oui, mais en partie seulement. D’abord, certains de ces textes, encore récents, ont fait l’objet de peu de décisions judiciaires. Ensuite la procédure non pénale d’accusation est complexe et particulière : elle cherche à éviter le procès, le patient pouvant saisir le Conseil de l’Ordre des médecins ou sa Caisse d’assurance maladie.

Enfin pour l’immense majorité des malades, le but n’est pas de faire un procès, mais de se faire soigner, d’autant que la procédure concerne un médecin dont ils auront peut-être besoin plus tard … La réticence à poursuivre est compréhensible.

La plupart des patients ignorent les règles légales en la matière. Ainsi, ils ne savent pas qu’ils peuvent se faire assister par le Défenseur des droits, qui a repris les attributions de feu la HALDE (Haute autorité de lutte contre les discriminations). Le Défenseur peut intervenir dans un procès, notamment pour faire des observations. Il dispose aussi de modalités d’enquête, par exemple convoquer la personne accusée ou aider le plaignant à apporter des indices.

Dans un procès pénal, on peut recourir au testing, qui consiste à simuler des demandes proches de celle du malade auprès du professionnel accusé pour examiner si le refus de soins se répète dans les mêmes conditions. Cela peut être fait par une association de malades, par exemple au moyen d’appels téléphoniques. En revanche, cette méthode ne peut pas être utilisée dans un procès au civil. En effet, le mode d’apport de la preuve ne doit pas être clandestin : la personne visée doit être informée du procédé. Ainsi, un enregistrement audio réalisé à son insu ne peut pas être considéré comme un indice ou une preuve, au contraire d’un courriel ou d’un SMS puisqu’ici la personne est supposée savoir que son message peut être enregistré. Ici aussi, le législateur n’a pas été assez loin : la possibilité du testing devrait être étendue aux procès en matière civile.

Quels sont les autres points pour lesquels vous jugez utile de modifier la loi ?

Un est essentiel. Il faut donner aux associations de patients la possibilité d’agir en justice en lieu et place de la victime. Actuellement, elles ont le droit d’attaquer un professionnel de santé pour atteinte à l’intérêt collectif à partir du cas d’un malade. Mais l’action est menée pour le compte de l’association et ne bénéficie pas directement à ce dernier : c’est elle qui reçoit l’éventuel dédommagement financier. De plus, à ma connaissance, ce droit n’a pas encore été mis en œuvre. Il est donc très difficile d’imaginer ce que les juges vont retenir comme étant une atteinte à l’intérêt collectif.

Nous avons besoin d’une loi qui autorise le patient à se faire représenter par une association, qui effectue alors l’action en justice, et lui laisse le bénéfice du dédommagement. Avec mes co-auteurs, Anne Laude et Didier Tabuteau, nous estimons qu’il faudrait que l’accord du patient soit indispensable pour cette action, certains malades étant très réticents à poursuivre un professionnel dont ils peuvent avoir besoin plus tard. Là encore, la loi pourrait utilement s’inspirer du Code du travail, qui prévoit que dans certains cas, les syndicats peuvent agir en lieu et place d’un salarié si celui-ci est d’accord.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 883 de juin 2012 de la Revue du praticien médecine générale.




     
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  professionnels de santé lois et système judiciaire discriminations accès aux soins
     
     
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