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Conflits d’intérêts, biais d’influence : une distinction indispensable
juillet 2009, par Rimbaud Pierre 

La plupart des commentaires, voire des recommandations officielles, sur les conflits d’intérêt établissent une gradation visant à établir leur plus ou moins grande importance ; elle est en général basé sur un niveau de rémunération. Pour Pierre Rimbaud, c’est faire preuve de confusion : ce qui importe, c’est d’abord de bien distinguer entre conflit et biais d’intérêt. Le premier a une sanction simple, l’éviction de l’expertise, et il doit être sévèrement puni s’il est caché. Le second est inévitable, et pas seulement lié à des avantages financiers.

Médecin généraliste pendant 11 ans, Pierre Rimbaud est aujourd’hui consultant en stratégie de communication santé.

Il existe une confusion fréquente entre conflit d’intérêt et biais d’influence, comme s’il s’agissait de la même chose. Or ce sont, bien entendu, des matières fort différentes.

Les conflits d’intérêts : faciles à repérer et à traiter

Le conflit d’intérêt est une situation telle que l’auteur d’une expertise est susceptible de retirer de l’avis qu’il émet un avantage (ou un préjudice) matériel. Dans une telle situation, tout expert doit se récuser et s’abstenir de donner son avis. Ce cas est extrêmement fréquent aux États-Unis car beaucoup de chercheurs et praticiens sont actionnaires d’entreprises privées ou détiennent des participations dans des sociétés d’investissement. C’est moins habituel en France ; néanmoins on ne devrait donner aucun avis d’expert si l’on détient des valeurs boursières impliquant des industries concernées par cet avis – et même si un proche en détient. Car l’avantage ou le préjudice peut aussi bien concerner l’entourage (cf. le cas de Christian Bréchot, ancien directeur général de l’INSERM, qui a démissionné de son poste en 2007 en raison d’un conflit entre une société commercialisant un test biologique, dans laquelle sa femme détenait des actions, et l’organisme qu’il dirigeait). Le conflit d’intérêt véritable est donc une situation aisée à identifier (sauf volonté délibérée de le cacher, ce qui devrait être très sévérement pénalisé en justice) et aisée à traiter : l’expert se récuse.

Les biais d’influence : innombrables

En revanche, les biais d’influence sont innombrables et impossibles à annihiler. Aucun expert n’est en mesure d’émettre un avis exempt de biais. Aucun avis n’est objectif. Aucune prise de position n’est exempte de parti-pris ou de critères personnels. Toute recommandation impacte plus ou moins la situation professionnelle des experts qui la professent.

Un clinicien qui a participé à des essais thérapeutiques, ou à la mise au point d’une technique, ou à l’élaboration d’outils de communication, ou à l’animation de formations, n’a souvent plus aucun intérêt direct, mais reste très influencé sur les questions concernées - qu’il ait ou non été payé pour celà (on sait d’ailleurs que les activités désintéressées sont les plus créatrices de liens ! voir, par exemple, sur ce point le livre de Joule & Beauvois : Petit traité de manipulation à l’usage des honnêtes gens).

Une personne qui milite dans une association est toujours fortement imprégnée de présupposés, voire d’une idéologie partisane. Elle n’a pourtant aucun conflit d’intérêt matériel à déclarer et s’estime de ce fait hautement légitime pour participer à une expertise.

De fait, les personnes les plus légitimes pour participer à une expertise sont celles qui ont une expérience en la matière. Et toute expérience est porteuse de biais d’interprétation personnelle. Ainsi, c’est à l’organisateur de l’expertise de choisir les experts de manière à "pondérer les influences". C’est en réalité lui qui oriente les débats, dès la constitution du comité d’expertise et ensuite au cours de son fonctionnement. Or l’organisateur est le seul auquel on ne demande pas de déclaration d’intérêts !

Inévitables, les biais d’influence doivent être clairement explicités

La seule manière de gérer ce problème est d’admettre qu’il est inévitable. Le pire serait de penser, ou laisser croire, qu’il existe des personnes compétentes totalement vierges d’influence, des « oies blanches » de l’expertise. Les experts les plus compétents sont ceux qui sont impliqués dans le plus grand nombre de travaux et de conseils pour lesquels ils sont rémunérés. Une fois admis cet état de fait, les moyens existent pour s’affranchir au mieux des biais auxquels il expose. La méthodologie de l’expertise est un métier.

Le seul moyen de tenir compte des biais d’influence est de les expliciter clairement.

Une demande mondialement unanime est que tous les liens (pécuniaires ou non) de toutes les personnes (sans exception) qui interviennent comme "experts" dans une décision d’intérêt public, soient déclarés de manière exhaustive, recueillis et contrôlés, archivés et rendus aisément accessibles.

Ainsi, on ne pourra pas dire que les expertises sont exemptes de biais d’influence, mais on disposera des moyens d’en tenir compte.

La non-déclaration de conflit d’intérêt doit être sévèrement sanctionnée

Quant aux conflits d’intérêt, par définition ils sont incompatibles avec l’exercice d’une expertise.

Ils ne traduisent pas la possibilité que la décision prise soit biaisée par une influence intellectuelle, mais la certitude qu’un avantage concret pourra résulter de la décision prise.

Le seul moyen d’éradiquer ces situations de conflit est de pénaliser de manière extrêmement sévère toute personne ayant participé comme "expert" à une décision d’intérêt public, bien qu’elle puisse retirer un avantage (ou un préjudice) des conclusions émises.

Il est d’une ahurissante naïveté de distinguer des "gros" et des "petits" conflits d’intérêt - comme le fait ouvertement l’Afssaps, qui retient les "intérêts importants" de plus de 5000 euros ( !) et les "intérêts mineurs" de moins que cela.

Cela traduit une totale méconnaissance de la psychologie humaine, des enjeux de l’activité d’expert et de la signification pratique d’un conflit.

Globalement, on peut dire qu’assez peu de choses sensées sont dites et publiées sur ce sujet, pourtant largement discuté. On peut même soupçonner un grand nombre de commentateurs de n’avoir aucune expérience réelle de l’activité d’expertise.

Références

Furet MD. Répondre au besoin de transparence par une meilleure gestion des conflits d’interêts, in : Rapport sur l'indépendance et la valorisation de l'expertise venant à l'appui des décisions en santé publique. Direction générale de la santé, juin 2008 ; pp 18-46

L'expertise à l'Afssaps.
La distinction de l’Afssaps entre " petits " et " gros " conflits d’intérêt

Formindep. Loi sur la transparence de l’information medicale : des enjeux majeurs. Publié par UFC-Que Choisir, 2009.

Intérêts ou conflits d’intérêt ? Unaformec 2007

Rapports de l’état du Vermont : (1) (2)

Lo B, Field MJ. Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice. Institute of Medicine: The National Academies, Washington, D.C. (April 28):392 pp.
(2)

Chambaud L, Khennouf M, Lannelongue C, Mordelet P, Dusehu E, Geffroy L. Une forte opacité sur les rémunérations complémentaires liées aux activités de recherche et d'expertise, in : Enquête sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers. Rapport n°RM2008-147P, IGAS janvier 2009:pp 71-83

Bras PL, Ricordeau P, Roussille B, Saintoyant V. Mentions et conflits d'intérêt, in : L'information des médecins généralistes sur le médicament. Rapport n°RM2007-136P, IGAS septembre 2007:pp 137-140

Démission de Christian Bréchot, directeur de l’INSERM (Le Figaro du 9 octobre 2007) Robert-Vincent Joule, Jean-Léon Beauvois. Petit traité de manipulation à l’usage des honnêtes gens. Presses universitaires de Grenoble, 2002.

Sur Carnets de santé :
Les experts, acteurs essentiels de la démocratie sanitaire (à propos du rapport de MD Furet - DGS 2008)
Quelques recettes pour bien fausser les débats

Photos : Essaouira (Maroc), 2003 - Saint Martin du Canigou, 2004 © serge cannasse




     
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