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"Le DSM est la Bible des psy et des mutuelles !"
 
Corcos Maurice
février 2012, par serge cannasse 

La psychiatrie tend de plus en plus à être dominée par une approche codée des troubles mentaux, formalisée dans le DSM américain (qui les classe), se voulant scientifique (basée sur les faits) et a-théorique. Pour Maurice Corcos, cela aboutit à remplacer le dogmatisme psychanalytique par celui des stratégies thérapeutiques médicamenteuses et cognitivo-comportementales. Le praticien ne devrait jamais oublier que son patient est un être en devenir qui, malgré ses déterminations biologiques ou environnementales, a souvent les ressources internes pour changer.

Chef de service du département de psychiatrie de l’adolescent et du jeune adulte de l’Institut mutualiste Montsouris (Paris), le Pr Maurice Corcos vient de publier « L’homme selon le DSM. Le nouvel ordre psychiatrique ». Albin Michel, 2011. 234 pages, 20 euros.

Vous reprochez au DSM d’être « une tentative de captation de l’esprit humain par les sciences mathématiques. »

C’est ce que dit à sa manière le vice-président du groupe de Travail DSM V, le Docteur D.A Regier, en réponse à une pétition émise par l’¡American Psychologic Association, qui a recueilli près de 5 000 signatures de soignants en santé mentale, contre les orientations prises pour la 5ème version du DSM, en préparation : « Notre objectif avec le DSM V est (…) de l’affiner pour obtenir une meilleure évaluation (…) comme pour la pression artérielle ou l’estimation du cholestérol ». Etablir des constantes est déjà compliqué en médecine somatique. Il suffit de penser aux discussions « économiques » pour établir les normes sur la tension artérielle ou le cholestérol sanguin. Et plus le seuil choisi est bas, plus la clientèle augmente. En psychiatrie, ça devient carrément insupportable. Comment voulez vous doser une quantité d’angoisse ou d’humeur dépressive ? C’est leur nature qu’il faut d’abord apprécier, c’est-à-dire leur qualité défensive ou régressive, en réponse à des facteurs traumatiques, y compris biologiques. Le DSM est une tentative affirmée de remédicaliser la psychiatrie après les années triomphantes de la psychanalyse.

Pourtant, vous la qualifiez de légitime.

Oui, comme toute tentative scientifique qui doit toujours, pour appréhender le vivant, penser-classer, mais à condition de respecter des limites tenant à la nature humaine de ce vivant. Classer vient après penser et pas l’inverse. L’approche des auteurs du DSM est biologisante et adaptative, c’est leur droit. Mais nous sommes nombreux à faire remarquer qu’elle aboutit quasi systématiquement à une prescription médicamenteuse ou à une thérapie de remédiation cognitive ou comportementaliste. Contrairement à ce qu’ils affirment, cela signifie qu’ils ne sont pas a-théoriques, avec une vision qui ne serait basée que sur les faits.

Il existe une vulnérabilité biologique dans des pathologies comme les troubles maniaco-dépressifs, la schizophrénie ou l’autisme. Mais elle n’est pas portée par un déterminisme du type « un gène autosomique dominant sans pénétrance variable - un comportement ». Les facteurs épigénétiques, y compris environnementaux émotionnels précoces, sont importants.

La grande majorité des troubles mentaux se situent dans un continuum qui va du « normal » au pathologique. Il n’y a pas de vulnérabilité biologique majeure, mais des états à risques dans des contextes fragilisés. Il ne faut surtout pas les aborder avec une perspective univoque, mais dans leur complexité grâce à une relation de suffisante proximité et non d’investigateur avec les patients.

J’ajoute que le DSM est très marqué par la culture anglo-saxonne, qui oscille entre le puritanisme et la sexualité postmoderne… L’homosexualité est sortie du DSM, l’hyperactivité sexuelle s’y annonce. Le nombre de diagnostics plus ou moins farfelus enfle [dysphorie prémenstruelle, syndrome d’aliénation parentale…] Pourquoi les anglo-saxons devraient-ils décider seuls des « bons » codes transactionnels en matière de mœurs ? Enfin les critères de certaines pathologies (anorexie mentale, hyperactivité, par exemple) ont été modifiés pour permettre aux patients américains d’être remboursés par leurs assurances… Le DSM est la bible des psys et des mutuelles.

Le dogmatisme biologique fait suite au dogmatisme psychanalytique.

Oui, parce que toute pensée humaine est classificatoire, y compris certaines psychanalyses, et que toute classification favorise le prêt-à-penser. Tout le monde aime aller au plus vite et au plus cadré. N’oublions pas le conseil de Freud : pensez toutes les interprétations que vous voulez, mais gardez les pour vous jusqu’au moment où elles s’accordent ou non avec celle de votre patient qui lui seul peut les accréditer.

J’appelle de mes vœux un retour à l’enseignement de mes maîtres, c’est-à-dire celui de la rencontre avec un patient en souffrance où le praticien s’accorde une certaine proximité humaine avec la folie, sans s’y noyer, bien sûr, mais sans taxer son patient de radicalement différent parce qu’il aurait tel trait biologique ou génétique ou tel facteur statistique de prévalence ou de rechute. La folie a toujours fait peur parce que le désordre effraie. Que fait-on pour les malades mentaux sans abri dans nos rues et nos prisons ? Il y a une évolution vers une neutralisation de la rencontre avec l’autre dont le DSM est le cheval de Troie.

Il faut veiller à ce que le diagnostic soit toujours une hypothèse parce qu’on ne peut pas préjuger du futur d’un patient.

Il y a évidemment des vulnérabilités biologiques et des traumatismes précoces, durables et violents, qui compromettent gravement le futur de quelqu’un. Mais il existe toujours des facteurs de résilience, plus difficiles à appréhender. L’homme n’a rien de définitif. Dans la clinique adolescente, on ne sait pas au départ si le patient est fragile ou se défend contre une fragilité plus enfouie. Dans ce cas, il faut respecter tout un temps cette défense, pour lui permettre d’éviter un effondrement. Il n’y a que dans les séries télé qu’on peut tout comprendre dès le premier entretien. Il faut le suivre longtemps, voir comment il réagit aux rencontres avec vous. S’il réagit bien, c’est qu’il est possible de le mobiliser. Sinon, c’est que vous êtes mauvais, ou que vous n’avez pas encore trouvé la bonne clef, ou qu’il est particulièrement défensif. Mais il faudra des mois pour le savoir !

Les malades ont souvent les ressources internes pour comprendre le sens qu’ils donnent à leur maladie. Ça n’arrive pas toujours et ça ne suffit pas toujours. Mais nous sommes des êtres historiques, sociaux et narratifs.

Vous insistez sur l’intuition du praticien. Est-il possible que le médecin généraliste puisse lui faire confiance alors qu’il est très mal formé à la psychiatrie ?

Mais ce que j’appelle l’intuition, c’est le bon sens clinique ! Il est irremplaçable. Fixer la pathologie de quelqu’un dès le premier entretien en suivant un code, au moyen d’un hétéro-questionnaire ou d’un autoquestionnaire, comme si cette pathologie n’existait qu’à côté de lui, c’est une erreur monumentale. C’est pourtant ce que favorise le DSM. Comme certains patients d’ailleurs ! qui vous disent par exemple : « J’ai une hyperactivité… je suis bipolaire, qu’est-ce que vous pouvez faire ? »

Tout système de pensée, y compris clinique, se construit et se déconstruit en fonction de la subjectivité, mise à l’épreuve du réel, de celui qui le met en œuvre. Il faut accorder à celle-ci un « crédit de confiance », comme nous le faisons dans la vie de tous les jours. On n’agit pas avec le patient différemment d’avec quelqu’un d’autre : on en fait toujours un objet intérieur à soi, bien différent de l’objet de la réalité extérieure. C’est l’autre qui me fait penser… et c’est cette perception interne qui est ensuite sans cesse travaillée par la confrontation au réel.

J’ai commencé ma carrière comme pédiatre, dans un service d’urgence dépourvu de moyens. Un jour, nous recevons un bébé qui a terriblement mal au ventre. C’est soit une invagination intestinale aigüe, et il faut opérer en urgence, soit la banale colopathie fonctionnelle. Comment décider ? L’intuition, c’est l’infirmière qui calme l’interne (moi !), qui rassure la mère et lui met le bébé dans les bras, ce qui arrête les pleurs ! On entend alors le transit et l’angoisse qui se libère … !

Le problème du généraliste, c’est évidemment qu’il n’a pas le temps. La psychiatrie est une spécialité compliquée et pas toujours gratifiante. De deux choses l’une : soit ça ne l’intéresse pas, ce qui est légitime, et ça n’est pas la peine de poursuivre ; soit ça l’intéresse, alors qu’il y aille ! et admette qu’il est lui-même un peu « fou » pour s’intéresser à ça ; en somme qu’il a une torsion d’esprit qui lui permettra peut-être de comprendre la torsion d’esprit de l’autre….

Ça n’est pas une affaire d’intelligence, c’est certainement une affaire de formation et de déformation, mais c’est avant tout « se sentir concerné ou pas ». Les psychanalystes font une analyse pour éviter de projeter leurs fantasmes et leurs délires sur leurs patients. Ça ne veut pas dire qu’ils sont neutres et qu’ils ne font pas d’erreurs. Mais au moins, ils prennent le temps et font le tri. Cela étant, je travaille avec un réseau de généralistes pour des patients ayant des troubles des conduites alimentaires. Je vous garantis qu’ils sont très bons, d’abord parce que ça les intéresse et qu’ils s’engagent.

Vous plaidez pour un changement de paradigme. En quoi consiste-t-il ?

Les critères du futur DSM sont revus à la baisse. Ainsi, un critère d’épisode dépressif majeur est la durée ; très floue dans la première version, puis étiquetée durée prolongée, ensuite fixée à deux mois, elle serait ramenée à 15 jours dans le DSM V. Cela signifie que vous avez deux semaines pour régler un deuil, quel qu’il soit ; après, il faut vous traiter. Vous n’êtes plus timide, vous avez une phobie sociale ; vous n’êtes pas anxieux, vous avez une anxiété généralisée ; vous n’êtes pas irritable pendant vos règles, vous avez une dysphorie menstruelle, etc. Les mots ne sont pas innocents. Si on lâche sur les termes, on lâche sur les concepts puis sur les soins. Il y a une médicalisation des troubles qui va de pair avec une augmentation des prescriptions de médicaments psychotropes. Aux États-Unis, les syndromes d’hyperactivité de l’enfant ont augmenté de 600 % en 6 ans, les diagnostics de troubles bipolaires ont été multipliés par 40 en 10 ans, ; 25 à 50% des jeunes qui consultent dans des centres de santé consomment des antidépresseurs !

On traite les symptômes mécaniquement sans chercher à les prévenir. Or on sait que par exemple, le facteur principal de la violence, et de loin ! ce sont des conditions socio-économiques défavorables. Donc il faut agir sur la pauvreté, et non tout consacrer à la recherche de ses causes génétiques !

Il y a deux moments charnières dans le début de vie de quelqu’un : les interrelations précoces mère-enfant et l’adolescence. Il est beaucoup plus difficile d’agir ensuite. Le changement de paradigme, c’est de mettre là le maximum de moyens humains.

Cet entretien est d’abord paru dans le numéro 873 de janvier 2012 de la Revue du praticien médecine générale.




     
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