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Entretiens
 
Drogues, éducation et usages du monde
 
Couteron Jean-Pierre
décembre 2007, par serge cannasse 

Jean-Pierre Couteron est médecin et Président de l’ANIT (Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie).

Votre association s’est opposée, avec succès, à la proposition faite par la MILDT (Mission Interministérielle de lutte contre les drogues et les toxicomanies) de classer le Subutex® parmi les stupéfiants. Pouvez vous rappeler les termes de ce débat ?

Devant le constat de mésusage et de trafic dont fait l’objet le Subutex®, la Commission Nationale des Stupéfiants et Psychotropes (CNSP) a émis l’avis de le classer comme stupéfiant, avis qui a été repris par la MILDT. La discussion entre partisans et adversaires de cette mesure a d’abord porté sur deux points : quelle est la frontière entre mésusage et trafic ? en quoi le classement comme stupéfiant permet-il de répondre au problème en totalité ou en partie ? Certains niaient celui-ci , d’autres le minimisaient, d’autres contestaient l’utilité de la mesure. Les associations (dont l’ANIT) faisant valoir l’utilité du médicament, le ministère a proposé de faire précéder le classement du Subutex® comme stupéfiant par un changement du décret sur la délivrance des substances vénéneuses en pharmacie, dans le but de ne pas compliquer le travail des pharmaciens (notamment par le nombre de papiers administratifs à remplir) et donc l’accès au traitement.

Restait pour nous quelque chose qui ne changeait pas : l’effet d’annonce. En effet, le message qui dit « le Subutex® est classé comme stupéfiant » peut passer de façon très brouillée dans l’opinion publique et devenir, par exemple : « On le classe comme stupéfiant parce que c’est dangereux, c’est une drogue », avec des conséquences faciles à imaginer sur le public, dont les patients et leurs familles. Le risque était d’autant plus élevé que l’annonce a eu lieu en janvier, sans aucune autre mesures. On pouvait envisager de « fermer une porte », celle du trafic, mais il fallait avoir le courage d’en ouvrir d’autres. Ce n’était pas le cas !

Il ne s’agirait donc que d’un débat technique comportant des risques de mauvaise compréhension de la part du grand public ?

Non, bien sûr. Les débats sur les addictions se font toujours avec un arrière -plan idéologique, philosophique ou éthique, qu’il faudrait pouvoir discuter. Par exemple, soutenir que le mésusage du Subutex® est inévitable, qu’il est irréaliste de prétendre à ce que le traitement soit toujours pris correctement, comme le font certaines associations (dont l’ANIT), est dénoncé par certains comme une complicité de fait avec le trafic. Ces derniers sont à leur tour accusés d’avoir la volonté de rationnaliser la totalité des comportements humains.

Il faut accepter que le traitement ne soit pas toujours utilisé de manière idéale. Il ne faut pas le banaliser, mais reconnaître qu’il s’agit parfois d’une façon d’accéder aux soins. Les études cliniques, sociologiques et anthropologiques montrent une très grande diversité des parcours possibles. Si nous parlons d’usagers de stupéfiants, c’est pour éviter l’image du toxicomane héroïnomane, désinséré, manipulateur et délinquant, qui ne représente qu’une part très minime de ce que sont les usagers aujourd’hui. Idéalement, la substitution a pour but de gérer la part irréductible de la dépendance et de permettre l’accès à un mode de vie plus ouvert sur le monde, à une vie professionnelle, familiale, sexuelle, etc, qui n’est plus handicapée par la dépendance. En réalité, bien souvent, l’usager est dans un entre-deux, il se « défonce » de temps en temps, même sous Subutex®. La version pessimiste est de dire qu’il se défoncera de toute façon, médicament de substitution ou pas…

Dans la diversité des parcours, certaines réponses peuvent être bonnes à un moment et mauvaises à un autre. Il ne faut pas opposer les professionnels qui travaillent sur l’abstinence et ceux qui travaillent sur la réduction des risques. En tout cas, l’obligation d’abstinence est insupportable : on ne transforme pas un principe moral en obligation de soins, ça ne marche pas. Mais encore une fois, certains usagers ont besoin de professionnels qui travaillent sur la sortie de la dépendance.

Est-il possible de donner une sorte de cartographie des usagers actuels ?

Les centres de soins aux toxicomanes reçoivent approximativement un tiers d’héroïnomanes, en fait souvent plus ou moins polytoxicomanes, un petit tiers d’usagers de cannabis, d’alcool et autres substances et un tiers d’usagers de cocaïne, crack, etc. Mais les usages ne sont pas fixés, il y a une très grande diversification des pratiques. Celles-ci varient aussi en fonction des territoires. Il y a une population qui nous échappe, c’est celle des usagers festifs, avec un usage pendant les grands rassemblements techno, par exemple. Ils sont vus par les urgentistes ou les personnes qui font de la première ligne de prévention pendant ces fêtes (par exemple, les personnels de Médecins du Monde). Mais ceux qui, comme nous, sont dans l’accompagnement, ne les voient pas souvent. Ils ne sont pas demandeurs de soins, ils sont même surpris que nous nous occupions d’eux.

Le Subutex® a permis une augmentation considérable du nombre de médecins généralistes prenant en charge des usagers d’héroïne. Que peuvent ils faire pour les usagers d’autres produits ?

Il faut d’abord être bien conscient qu’une prescription de Subutex® ne résoud pas tous les problèmes. Pour certains, cela permet de commencer un travail, mais c’est possible pour d’autres sans ce traitement.

La difficulté de tout thérapeute est que le comportement addictif a été une solution avant d’être un problème . Il doit convaincre la personne de l’abandonner parce qu’il présente désormais plus d’inconvénients que d’avantages, ce qui n’est jamais très simple. La première étape est donc d’ouvrir la discussion sur ce point. Ici, le généraliste est bien souvent le seul interlocuteur qu’a l’usager pour pouvoir l’aborder. Il a la légitimité pour cela, parce que sa profession, c’est aussi de souligner les inconvénients de l’usage, en particulier les inconvénients médicaux. On peut difficilement faire plus dans un premier temps, sinon enfoncer le clou à l’occasion de tel ou tel examen ou tel ou tel épisode.

Par la suite, s’il existe une demande de la part de l’usager et que le médecin est intéressé par les prises en charge de ce type, rien ne lui interdit de poursuivre. Il y a des formations qui peuvent l’aider pour ça. En revanche, s’il n’a pas le temps ou s’il se sent dépassé, il n’y a aucune honte à adresser le patient à un partenaire extérieur, par exemple dans un CSST (Centre de soins et de suivi des toxicomanes). Le travail pluridisciplinaire impose à chacun de reconnaître les limites de ses compétences et n’empêche pas les allers-retours entre professionnels. D’ailleurs, de nombreux CSST ont des vacations remplies par de s médecins généralistes, à qui elles donnent l’occasion de diversifier leur pratique. Certaines choses se disent plutôt au généraliste, d’autres plutôt à un autre intervenant.

Le traitement médical est important, mais il ne règle pas tout. Le médecin doit d’abord se demander dans quelle logique l’usager va entrer avec ce traitement, donc créer une relation de confiance. La grande difficulté des généralistes, c’est le temps. Mais pour de nombreux usagers, le généraliste est un interlocuteur incontournable. Ils n’ont pas tous besoin d’une prise en charge complexe, impliquant d’autres intervenants parce qu’ils ont des problèmes d’insertion, des problèmes relationnels, etc.

L’essentiel est de comprendre que l’usage de stupéfiant modifie le rapport au monde et qu’un certain nombre d’usagers est capable, avec l’aide d’un médecin, de revenir à un rapport plus adapté. Certains peuvent avoir besoin d’une pédagogie de la vie quotidienne, pour laquelle le médecin peut se faire aider par les personnes d’un CSST. C’est parfois l’affaire de quelques consultations seulement. D’une manière générale, il faut assouplir les clivages entre lespratiques des différents professionnels.

Que pensez vous des approches motivationnelles et des interventions brèves pour la prévention ?

Elles ont été développées pour des adultes consommateurs abusifs d’alcool. Or, nous avons aussi affaire à des adolescents ou à de jeunes adultes et ils ne consomment pas que de l’alcool. L’usage de celui-ci est transmis de génération en génération, l’ivresse n’est stigmatisée que si elle est répétée. Les stratégies motivationnelles pour parler des drogues à un adolescent ne sont pas les plus mauvaises, mais on ne peut pas s’attendre aux mêmes réactions que chez un adulte. C’est peut-être plus facile avec le cannabis, plus banalisé. Dans la prévention, il faut aller au-delà de ce simple schéma et penser en thème d’intervention précoce, dans des logiques qui associent la connaissance de l’adolescent et la notion d’expérience de vie. On voit en France apparaître des approches « expérientielles » qui semblent plus adapter à ce que vit un adolescent.

Etes vous favorable aux communautés thérapeutiques, que la MILDT veut développer ?

La dernière grande communauté thérapeutique française, le Patriarche, s’est écroulée il y a quelques années pour détournements de fonds, abus sexuels, mauvais traitements, dérives sectaires, etc, tout en ayant été soutenue par l’État, en particulier financièrement, pendant longtemps. Depuis, quelques unes se sont recréées à titre expérimental.

Je n’ai aucune opposition de principe à ces communautés, à condition qu’elles acceptent de travailler avec l’ensemble des professionnels de santé, qu’elles soient intégrées aux parcours de soins, qu’elles ne soient pas opposées aux traitements de substitution, même si elles sont fondées sur l’abstinence, et que les personnes qu’elles accueillent puissent rester des citoyens. Pour cela, il faut que leur agrément soit soumis à un cahier des charges officiel, ouvert à toute association qui en fait la demande, et qu’il ne soit décidé qu’après acceptation officielle et non avant par des mécanismes de cooptation opaques.

Il y a un sous-équipement manifeste de l’hébergement thérapeutique en France : au maximum 1 200 places. La communauté thérapeutique, par la place qu’elle fait au groupe, est une des approches qui manque au dispositif. Mais elle ne saurait être seule. Il faut aussi soutenir les appartements thérapeutiques, les centres thérapeutiques résidentiels et les familles d’accueil.

Faut il modifier la loi de 1970 sur la lutte contre les toxicomanies ?

Il faudrait sans doute la réformer sur les points où elle est en inadéquation avec certains usages, notamment du cannabis. Nous pensons que l’interdit actuel est trop abstrait pour ne pas aboutir à un imbroglio juridico-éducatif dans lequel on tourne en rond. Nous sommes favorables à la dépénalisation de l’usage simple chez les adultes, mais il doit continuer à être interdit chez les mineurs, pour que le message éducatif soit clair. De plus, nous sommes pour la pénalisation de l’usage dès qu’il met en danger la sécurité d’autrui.

Que pensez vous du renforcement de l’injonction thérapeutique prévu par le projet de loi sur la prévention de la délinquance ?

Cela montre qu’on a du mal à penser que les usages de cannabis relèvent de quelque chose de plus compliqué qu’une prise en charge judiciaire ou médicale, le grand danger actuellement étant de vouloir ramener les addictions à celle-ci du jour au lendemain. La place du cannabis chez les jeunes gens témoigne de celle qu’a prise le soutien chimique au bonheur et au bien-être dans les modèles familiaux et sociaux et de l’idée qu’un comportement peut résulter d’une maladie due à un produit comme le delta-9-tétrahydrocannabinol (principe actif du cannabis - ndr) !

On ne peut pas dissocier la question de la toxicomanie de la culture dans laquelle elle se déploie. Aussi, une réponse uniquement médicale apparaît comme complètement utopique. Pour un adolescent, consommer un produit, c’est bien souvent s’intégrer à un groupe, alors que l’adulte va y voir une mauvaise influence, lui qui est intégré. L’adolescence est aujourd’hui un passage insécure dans un monde insécurisant. Les produits qui atténuent les tensions, aussi bien chez les adultes que chez les adolescents, sont aujourd’hui bien mieux accueillis.

Quand ils n’ont pas de problème d’usage avec leurs adolescents, tous les parents sont d’accord pour une répression sévère. Mais quand il s’agit de leur enfant, leur peur est que les conséquences de la loi le détruise. Nous ne sommes pas contre l’interdit, loin de là. Il faut des règles, il faut aider les parents à donner des règles à leurs enfants. Il faut aussi que l’adolescent ne se sente pas rejeté. Transmettre un bon usage du monde reste le défi essentiel de l’éducation, et non autoriser ceci et interdire cela !

Comment est évalué le nombre d’usagers de drogues

Le système français d’évaluation de la pharmacodépendance repose sur le réseau des CEIP (Centres d’Évaluation et d’Information sur la pharmacodépendance), qui sont des centres spécialisés en pharmacologie clinique ou expérimentale, en toxicologie analytique ou en épidémiologie. Leurs travaux sont coordonnés par l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments et des Produits de Santé) et sont présentés à la CNSP (Commission Nationale des Stupéfiants et des Psychotropes).

Plusieurs dispositifs permettent l’état des lieux de la pharmacodépendance. Parmi eux :

Le système NotS de recueil des notifications spontanées par les professionnels de santé des cas d’abus et de pharmacodépendance. Le système de recueil OSIAP, qui permet d’identifier les médicaments détournés à partir d’ordonnances falsifiées présentées à la délivrance en pharmacie d’officine. En 2005, 494 ordonnances falsifiées ont été recueilles et 803 médicaments cités.

Le système OPPIDUM (Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur Utilisation Médicamenteuse) de recueil est alimenté par une enquête annuelle transversale réalisée dans différentes structures de soins auprès de patients sous traitement de substitution ou qui présentent une pharmacodépendance. Le nombre moyen de produits utilisés par patient est de 2,1. Les sujets sous traitement de substitution de la dépendance aux opiacés représentent 74% avec 53% sous méthadone et 46% sous buprénorphine haut dosage.

L’étude DRAMES (Décés en Relation avec l’Abus de Médicaments et de Substances) est conduite en collaboration avec les laboratoires d’analyses toxicologiques effectuant des dosages post mortem chez les toxicomanes à la demande des autorités judiciaires. 69 cas de décés ont été recueillis en 2005 (89 en 2004). Les stupéfiants illicites, notamment l’héroïne et la cocaïne, sont retrouvés dans la majorité de ces décés. Les traitements de substitution de la dépendance aux opiacés sont également impliqués (20% des décés), même si le nombre de cas recueillis concernant ces produits s’infléchit nettement (prés de 40% en 2004).

Les données actualisées des CEIP, complétées des données de l’OFDT et des services répressifs, ont montré la persistance d’un trafic et d’un usage détourné de la buprénorphine Haut Dosage, associés à une morbidité importante, ce qui a conduit la CNSP, sur saisine de la MILDT, à proposer son classement comme stupéfiant.

Source : Rapport d’activité 2005 (bilan scientifique) des CEIP. AFSSAPS.

L’OCRTIS (Office Central pour la Répression du Trafic Illicite des Stupéfiants) dépend du Ministère de l’Intérieur. Il comptabilise les décès par surdoses portés à la connaissance des services de police ou de gendarmerie, et non l’ensemble des décès par surdoses (normalement toutes les surdoses doivent être signalées, puisque le constat d’une mort jugée suspecte doit entraîner l’ouverture du procédure judiciaire, mais ce n’est pas le cas dans la pratique). La part des surdoses d’origine inconnue est en hausse.

Le nombre de décès par surdoses constatés par la police est en baisse constante depuis 1995, après avoir atteint un maximum de 564 en 1994. On a dénombré 69 décès en 2004. Cette année, l’héroïne est restée le produit le plus souvent à l’origine du décès (33 % des cas constatés), mais sa part diminue régulièrement (90 % en 1993 ou 1994), en faveur des décès suite à la consommation de médicaments, dont la méthadone et le Subutex® (21 décès en 2004 dont 10 de méthadone et 4 de subutex, seuls ou associés à d’autres produits, sur les 17 décès dont le médicament a été identifié) et les cas de surdose à la cocaïne (15 cas en 2004 contre moins de 10 avant 2000).

Source : OFDT (Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies) ; sources statistiques

ANIT

Entretien paru dans le n° 31/32 du 17 octobre 2006 du Concours Médical




     
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