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De quelle santé nous parle l’éducation pour la santé ?
mars 2016, par Orobon Frédéric 

L’éducation pour la santé s’est construite comme un discours de prudence, invitant à ne pas gaspiller et à faire fructifier son « capital santé ». Mais la santé peut aussi être perçue comme une dépense joyeuse, insouciante et imprudente. Cette deuxième approche est sans doute plus adaptée aux jeunes que la première, qui suscite plutôt de la réticence chez eux.

Les chiffres entre parenthèses renvoient aux notes de fin de texte

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L’éducation pour la santé, comme mobilisation des ressources d’un sujet pour qu’il comprenne ce en quoi sa santé peut dépendre de lui, s’est construite comme un discours prudentiel, notamment avec la notion du « capital-santé ». La santé, que ce discours invite à penser à la fois comme une ressource à ne pas gaspiller, mais aussi à faire fructifier à travers d’utiles interactions avec l’environnement, peut néanmoins, et d’un autre point de vue, être perçue comme une dépense joyeuse, insouciante et imprudente. En ce sens, la santé relèverait de l’être et non de l’avoir. Cette opposition peut expliquer notamment une certaine réticence des plus jeunes au discours de l’éducation pour la santé. Pour aller plus loin, nous voudrions voir en quoi la nouvelle donne épidémiologique, qui voit l’accroissement des maladies chroniques, permet de comprendre que le discours de l’éducation pour la santé n’est peut-être pas que celui de l’inquiétude face aux risques.

Nécessité de la prévention

Les données établies par Mc Ginnis, Williams-Russo et Knickman (1) permettent de comprendre qu’un taux élevé de mortalité prématurée est généralement le signe d’une prévention insuffisante ou inefficace, en ce qu’elle a échoué à agir sur les causes de mortalité dite évitable. Dans les politiques de santé publique, la prévention, aujourd’hui éclatée entre une multitude d’acteurs, est donc appelée à prendre une place croissante, car pour réduire cette mortalité dite prématurée, l’augmentation des dépenses médicales de santé n’aura sans doute qu’un impact marginal.

C’est notamment à partir de ces remarques que peut être abordé le concept d’éducation pour la santé. Celle-ci peut se définir de manière synthétique (2) comme une démarche qui permet de faire comprendre aux individus en quoi leur santé dépend d’eux pour partie : de leurs conduites et de la manière dont ils sont capables (3) de réduire leur exposition aux risques (4). Sur un plan plus théorique, nous pouvons dire de l’éducation pour la santé qu’elle s’inscrit dans le droit fil d’une philosophie de la libération s’inscrivant à son tour dans le cadre des Lumières. En effet, la philosophie de l’éducation des Lumières (5) suppose qu’un homme éduqué saura se conduire raisonnablement, vis-à-vis de lui-même et des autres, saura renoncer à ses caprices désordonnés pour comprendre qu’être véritablement humain, c’est pouvoir, entre autres, se soustraire aux multiples déterminismes qui nous conditionnent afin de savoir se gouverner par soi-même.

Une telle mise en perspective de la démarche d’éducation pour la santé peut donc nous amener à penser que la santé, ainsi cultivée, est dans ce cas un autre nom du raisonnable ou de la prudence. Dans ce cadre, il importe donc d’identifier les risques qui nous guettent pour nous y exposer le moins possible. Il importe alors, selon les connaissances épidémiologiques, de ne pas fumer, de réduire sa consommation d’alcool, de faire de l’exercice et d’adopter une diète plus saine. Un des buts de cette démarche serait la longévité sans incapacité fonctionnelle, c’est-à-dire la capacité entretenue à répondre sans difficulté, par soi-même et de manière adaptée, aux exigences de l’environnement. On peut se demander toutefois si c’est bien de la santé dont il s’agit ici.

Santé ou normalité ?

Dans Le normal et le pathologique, Georges Canguilhem (6) procède à une distinction notable entre le normal et la santé. Etre normal, c’est justement pouvoir répondre aux exigences du milieu, puisqu’un milieu de vie est à la fois un ensemble de ressources qu’un vivant peut exploiter, mais aussi un ensemble de problèmes qu’il est amené à résoudre pour vivre. Monter un escalier, se protéger du froid, s’alimenter, avoir à porter des charges… sont quelques-uns de ces problèmes. L’être vivant est normal dès lors qu’il est capable pour vivre de résoudre ces problèmes sans difficulté, mais aussi dès lors qu’il est capable de modifier sa diète si désormais, suite à une opération, il ne peut plus compter que sur un seul rein. Au prix de ces précautions, ne plus avoir qu’un seul rein (7), ou être diabétique, c’est encore être normal, même si cela implique une bonne surveillance, mais aussi un éventail réduit de possibilités par rapport à quelqu’un qui a ses deux reins ou qui n’est pas diabétique. De même la bonne d’enfants (8) décrite par cet auteur ne comprendra les limites que son hypotension lui impose que lorsqu’elle devra s’acquitter de sa mission en altitude.

La santé selon cet auteur ne saurait se réduire à l’adaptation aux exigences du milieu. En effet, « être sain et être normal ne sont pas du tout équivalents, puisque la pathologie est une sorte de normal » (9) et, plus loin : « l’homme ne se sent en bonne santé – qui est la santé – que lorsqu’il se sent plus que normal – c’est-à-dire adapté au milieu et à ses exigences. »(10) La santé est donc alors définie par cet auteur comme « une assurance vécue au double sens d’assurance contre le risque et d’audace pour le courir. C’est le sentiment d’une capacité de dépassement des capacités initiales, capacité de faire faire au corps ce qu’il ne semblait pas promettre d’abord. » (11) La santé suppose donc chez Canguilhem le risque affirmé et assumé de l’individu d’outrepasser ses limites. Elle est ainsi « un sentiment d’assurance qui de lui-même ne s’assigne aucune limite. » (12) La santé est ainsi ce qui nous permet de nous inscrire sans difficulté dans un nouveau contexte et de pouvoir faire face à l’imprévu et c’est pourquoi Georges Canguilhem écrit que « l’abus possible de la santé fait partie de la santé. »(13) Ainsi, être normal, c’est pouvoir répondre sans difficulté à une situation donnée. « La pathologie est une sorte de normal » (14) tant qu’elle n’obère pas trop cette possibilité. Par contre, être en bonne santé, c’est pouvoir s’affirmer y compris face à l’imprévu, sans avoir à penser ni au coût, ni aux conséquences. Etre en bonne santé, c’est donc pouvoir être indifférent à sa santé.

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Faire droit à une santé insouciante ?

La santé ainsi définie n’est pas la prudence, à laquelle cependant l’éducation pour la santé semble assimiler la santé, et elle peut même s’y opposer, étant tout à la fois une sorte d’énergie inépuisable et une joyeuse indifférence aux risques. Cette opposition peut expliquer une certaine indifférence au discours prudentiel de l’éducation pour la santé, notamment de la part des plus jeunes.

Cependant, l’éducation pour la santé aurait tort de ne pas accorder du crédit à une conception de la santé qui peut la contredire et ce pour au moins deux raisons. La première est essentiellement rhétorique et consiste à dire qu’un discours a toujours quelque chose à apprendre de ce qui peut le contredire. Ainsi, la prévention a tout à gagner à reconnaître les motivations sur lesquelles s’appuient ceux qui y sont réfractaires, réticents ou indifférents et qui peuvent être libres de l’être. En effet, ces réticences ou cette indifférence peuvent s’appuyer sur une vision de la santé qui ne cadre pas avec ce que l’éducation pour la santé en pense, comme elles peuvent renvoyer à l’expression d’une liberté d’indifférence à son bien, mais aussi à des déterminismes sociaux qui empêchent d’y être attentif. A ce titre, si nous voyons dans le fumeur un être libre, nous avons toujours du mal à penser, parce que cela semble irrationnel, qu’on puisse être libre de se nuire en se faisant du bien. Mais si nous voyons en lui une victime de divers conditionnements, il nous est commode de penser, et cela nous semble plus rationnel, que nous devons lui montrer son bien, comme s’il s’agissait d’un enfant égaré.

La deuxième est plus paradoxale et tient à la nouvelle donne épidémiologique qui voit l’accroissement des pathologies chroniques. Ces maladies sans horizon de guérison, qui croissent à bas bruit dans la majeure partie d’entre nous et qui restent longtemps asymptomatiques réduiront, comme toute maladie, nos possibilités d’interactions avec l’environnement, mais ce de façon durable. Nous aurons à l’accepter, comme nous aurons à nous redéfinir en tant que sujets à l’intérieur d’un nouveau cadre, si nous souhaitons devenir, selon l’expression d’Helmut Milz, des « malades en bonne santé. » (15) Ainsi, le « malade en bonne santé » est cette personne qui affectée d’une maladie chronique, sait accepter l’irréversible, sans s’y soumettre complètement, notamment en conservant une capacité à énoncer et à réaliser des projets compatibles avec les possibilités qu’offre une maladie chronique convenablement prise en charge, le plus souvent par cette personne elle-même. Ainsi en est-il d’un diabétique parvenant à un équilibre convenable de sa glycémie par son traitement et par l’action sur son régime alimentaire et sa dépense physique, mais ainsi en est-il aussi d’une personne atteinte de troubles psychotiques durables capable de se protéger contre elle-même tout en parvenant à rester socialisée. Etre un « malade en bonne santé » suppose donc un apprentissage qui ne va pas forcément de soi, mais aussi, et cela va encore moins de soi, une attention de l’entourage à qui ne saurait toujours répondre sans difficulté aux problèmes que lui pose son environnement.

Ainsi, l’éducation pour la santé s’inscrirait dans cette dynamique où, pour la plupart d’entre nous, nous aurons à vivre avec la maladie, en l’acceptant si elle est irréversible, et en l’aménageant au mieux, ce qui suppose également une dimension politique. Mais parvenir à être ce « malade en bonne santé » suppose également une énergie à dépenser, un désir de se projeter, qui prouvent que même lorsqu’elle semble saisie comme un avoir à gérer prudemment, la santé relève bien de l’être et du désir et ne saurait, à ce titre, rester enfermée à l’intérieur du cadre du « capital-santé ». Enfin, ce désir de se projeter suppose le plus souvent un mode de vie stable qui nous permette d’envisager l’avenir, et c’est à notre sens ce dont l’éducation pour la santé peut nous persuader.

Notes

1) Michael McGinnis, Pamela Williams-Russo, James R. Knickman, The Case For More Active Policy Attention To Health Promotion, Health Affairs, 21, no.2 (2002):78-93
voir aussi Steven Schroeder, “We Can Do Better - Improving the Health of the American People”, The New England Journal of Medicine, n° 357, 20 septembre 2007, pp. 1221-1228

2) L’éducation pour la santé est définie par l’OMS lors de la 36e assemblée mondiale de la santé en 1983 comme « tout ensemble d’activités d’information et d’éducation qui incitent les gens à vouloir être en bonne santé, à savoir comment y parvenir, à faire ce qu’ils peuvent individuellement et collectivement pour conserver la santé, à recourir à une aide en cas de besoin. »

3) Cette capacité renvoie à des connaissances mais aussi à des déterminants biologiques et sociaux sur lesquels le sujet peut plus ou moins agir.

4) Voyez par exemple le test mis en ligne le 23 juin 2015 par l’Institut National du Cancer pour l’évaluation du risque de cancer en fonction du mode de vie.

5) Notamment celle que développe Emmanuel Kant dans ses Réflexions sur l’éducation.

6) Georges Canguilhem, Le normal et le pathologique, PUF, 1984.

7) Georges Canguilhem, op. cit., 130.

8) Georges Canguilhem, op. cit., 119.

9) Georges Canguilhem, op. cit., 130.

10) Georges Canguilhem, op. cit., 132.

11) Georges Canguilhem, La santé : concept vulgaire et question philosophique, in Ecrits sur la médecine, Le Seuil, 2002, pp. 59-61.

12) Georges Canguilhem, op. cit., 134.

13) Georges Canguilhem, op. cit., 133.

14) Georges Canguilhem, op. cit., 130.

15) Helmut Milz, “Healthy ill people”: social cynism or new perspectives?

photos : Paris, 2013 © serge cannasse

Voir aussi un entretien avec Frédéric Orobon : Une santé publique bavarde et faible et ses articles publiés sur le site.




     
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