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Décentralisation et territorialisation des politiques de santé
janvier 2016, par serge cannasse 

Une des conditions de l’efficacité des politiques publiques est la prise en compte des réalités locales dans lesquelles elles s’appliquent. L’objet du séminaire organisé le 10 novembre 2015 par le CIST (Collège international des sciences du territoire) et l’IAU (Institut d’aménagement et d’urbanisme) d’Île-de-France était d’examiner ce qu’il en est pour le système de soins français et comment les réformes le concernant s’articulent avec la décentralisation des autres domaines publics.

Les interventions ont fait une large place aux expériences étrangères (britanniques et allemandes) et locales, notamment municipales, d’une grande diversité. Deux orateurs ont exposé une approche historique de la problématique en France.

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Définir le bon niveau territorial : un exercice difficile

Pour Olivier Lacoste, géographe, praticien en santé publique et directeur de l’ORS (Observatoire régional de santé) du Nord-Pas-de-Calais, région dans laquelle il est impliqué depuis longtemps, « il y a territorialisation quand il y a besoin de décision. » Le problème est de savoir quel est la bonne échelle pour recueillir les informations indispensables, c’est-à-dire de déterminer le niveau territorial pertinent. Jusqu’aux années 80, la question ne se pose guère : l’échelle effective est celle de la nation. Mais ensuite elle apparait trop large pour les responsables politiques et administratifs, qui abandonnent la planification, tandis qu’un nouveau terme montre en puissance : la « gouvernance ».

Le niveau régional est retenu, après quelques errements du genre définition d’un territoire de santé par agrégation d’une population de 200 000 habitants autour d’un centre hospitalier. Suivront les SROS (Schémas régionaux d’organisation sanitaire, jusqu’en 2011, puis des soins à partir de la loi HPST – SROS-PRS), les ARH (Agence régionale de l’hospitalisation), puis les ARS (Agences régionales de santé).

Puis vient la promotion des territoires de santé, dans le but d’avoir une échelle plus fine, les disparités intrarégionales pouvant être majeures. Très à la mode il n’y a pas si longtemps, aujourd’hui « oubliés », ils ont été remplacés par les « contrats locaux de santé », au fonctionnement très administratif.

Déterminer le « bon niveau » n’est en effet pas simple. La démarche peut obéir à 5 logiques, dont les réalisations concrètes ne sont pas forcément cohérentes entre elles : républicaine (assurer un accès aux soins pour tous), de santé publique (répondre aux besoins de la population), économique (contenir l’offre et les dépenses de soins), marchande (celle des assureurs et des groupes d’hospitalisation privée, qui ont des politiques très territorialisées) et enfin de développement local, mises en oeuvre actuellement de manière très ponctuelle (assurer un ensemble de services sur un territoire).

Ces logiques mettent en jeu différents acteurs. Les élus locaux les mobilisent dans un but de prévention, à laquelle ils s’intéressent d’autant plus qu’elle a bonne réputation et qu’ils croient qu’elle est peu coûteuse. Pour le reste, beaucoup renoncent. Les ARS s’y impliquent de manières très variables de l’une à l’autre. Les professionnels de santé, en particulier les généralistes, s’y intéressent « par éclipses », alternant l’indifférence avec par exemple, la vogue des maisons et pôles de santé. Les GHT (groupements hospitaliers de territoire) vont constituer un véritable enjeu pour les établissements de santé.

Pour Olivier Lacoste, la territorialisation de la santé doit répondre actuellement à cinq enjeux majeurs :
- la prise en compte des besoins locaux, ce qui est encore un voeu pieux dans la plupart des régions ; pour les y aider, les ARS devraient disposer de « pôles d’ingénierie », centres de ressources et d’aide à la décision ;
- la mobilité des populations et des professionnels, bien réelle, mais mal connue, impliquant une échelle territoriale d’analyse « pas trop fine » ;
- les ressources en professionnels selon une analyse systémique, par exemple par pathologies (cancer, etc), en tenant compte de leur concentration actuelle dans certaines zones ;
- la démocratie sanitaire, « présente dans les textes, mais tarie sur le terrain » ; les Conférences territoriales sont un échec ;
- l’évaluation, très déficiente, qui doit privilégier l’examen des résultats des décisions prises, notamment financières.

Politiques de santé : l’État aux commandes

Pour Patrick Hassenteufel, professeur de sciences politiques (Université Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, Sciences Po Saint Germain-en-Laye), comprendre les enjeux de la territorialisation des politiques nécessite de faire deux types de distinction. D’une part, il existe des États fédéraux (par exemple, les États Unis d’Amérique ou le Royaume-Uni) et des États unitaires (la France), avec une apparition progressive d’États régionaux (l’Espagne). D’autre part, il faut bien différencier la déconcentration, uniquement administrative, la décentralisation, avant tout réglementaire (manière d’appliquer la loi) et la dévolution, c’est-à-dire un transfert législatif (l’État laisse la possibilité de légiférer dans certains domaines à la région, voire à une ville, comme ce qui se tente actuellement à Manchester, au Royaume-Uni). Dans les États fédéraux, il y a une large « dévolution » aux États membres en matière sanitaire.

La France se caractérise d’abord par une très forte continuité historique, marquée par la décentralisation des politiques publiques vers les régions, les départements ou les municipalités. Sauf en matière de santé. La santé publique, du ressort des municipalités depuis 1884, passe sous le contrôle de l’État par une loi de 1902. Les hôpitaux sont nationalisés en 1941, la Sécurité sociale passe sous la tutelle de l’État en 1967. Les conventions nationales avec les médecins sont inaugurées en 1971. Il fut un temps question de conventions départementales, comme il est actuellement vaguement question de conventions régionales. Au total, en matière sanitaire, « la région est un territoire de politique publique, elle n’est pas un territoire politique. » Cette concentration aboutit à un décalage entre le système de soins et les autres systèmes d’intervention publique, notamment en matière sociale, dépendant pour une large part non pas des régions, mais des départements, ce qui ne simplifie pas le tableau ...

Depuis 2004, la décentralisation des politiques publiques est soumise aux impératifs de compétitivité et de rationalisation financière, avec une reprise en main par l’État (avec pour résultat que les collectivités territoriales paient ce qui est décidé par l’État, en contradiction avec la formule du grand initiateur de la décentralisation, Gaston Deferre : « Qui décide paie »). Cela se traduit par exemple par la récente réduction du nombre des régions, dans un but d’économies d’échelle.

Les ARS (Agences régionales de santé) sont un instrument de gouvernement à distance. Dans la nouvelle loi de modernisation du système de santé, elles pilotent à la fois les PRS et les schémas régionaux de santé, les GHT (groupements hospitaliers de territoire), qui remplacent les CHT (Communautés hospitalières de territoire), et l’ambulatoire (pôles de santé et équipes de soins primaires).

Les collectivités territoriales ont une place limitée dans cette organisation. Elles participent aux conseils de surveillance des ARS et des hôpitaux, aux conférences régionales de santé, aux conférences territoriales de santé et signent les contrats locaux de santé. Pourtant les élus locaux ne s’en plaignent guère : les questions de santé sont réputées n’offrir que « des coups à prendre » (la mémoire des scandales sanitaires est vivace). Cette mentalité tranche très nettement avec celle d’autres pays, par exemple l’Espagne, où la santé a au contraire une fonction très forte de légitimation politique.

Pour conclure, il faut noter que l’existence de la déconcentration régionale en matière de santé est débattue. Pour Patrick Hassenteufel, elle ne fait guère de doute, mais plusieurs praticiens de terrain pensent qu’il s’agit en fait de décentralisation : le directeur de chaque ARS a de fait un pouvoir discrétionnaire, plus important même que celui d’un préfet, puisqu’il est très indépendant de son ministère de tutelle.

Décentralisation sanitaire et territorialisation en France : approche comparée. Séminaire organisé par le CIST (Collège international des sciences du territoire) et l’IAU (Institut d’aménagement et d’urbanisme) d’Île-de-France le 10 novembre 2015 à Paris.

Cet article a d’abord été publié dans la Revue du Praticien Médecine Générale numéro 953 (janvier 2016) dans une version un peu plus courte.

Lire aussi un entretien avec Patrick Hassenteufel : L’assurance maladie et l’élite des hauts fonctionnaires du social

Photo : Istanbul, 2008 © serge cannasse




     
Mots clés liés à cet article
  lois et système judiciaire démocratie sanitaire élus locaux
     
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