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Démocratie sanitaire : pour une démocratie participative
novembre 2008, par serge cannasse 

La transformation du patient en "acteur de sa santé" procède du même mouvement que celle du citoyen en "acteur des politiques de santé" : une revalorisation de l’individu profane par rapport aux experts et à ses représentants élus. Le souci de "démocratie sanitaire" s’inscrit ainsi dans le cadre général de revalorisation de la société civile et de régénération des deux fondements de la démocratie républicaine : l’élection et le service public. Il peut correspondre à la volonté de redonner une place directe à l’individu du commun dans les prises de décision : c’est le mouvement dit de "démocratie participative", dont procède l’implication des "communautés" dans la conception OMS des soins primaires.

Pour examiner ce cadre général, je me baserai sur le livre de Loïc Blondiaux, "Le nouvel esprit de la démocratie - actualité de la démocratie participative", qui en fait une remarquable description et en trace à la fois avantages et limites.

Un lieu commun des études politiques contemporaines est de constater l’érosion de la légitimité des deux fondements de la démocratie républicaine : la représentation nationale et le service public, c’est-à-dire le gouvernement (législatif et exécutif) par des élus (sélectionnés par le suffrage universel) ou des experts (sélectionnés par la compétence). La démocratie participative est ainsi une des formes que prend le souci contemporain pour la démocratie de proximité, qui souligne par ses termes mêmes cette distance. Elle se propose donc comme un remède à un défaut de démocratie. Il faut cependant noter qu’elle ne se présente jamais comme une alternative à la démocratie représentative, sauf pour des problèmes précis impliquant localement des populations limitées. Elle s’en veut plutôt un complément. C’est pour cette raison qu’il est préférable d’éviter les termes de "démocratie directe" pour en rendre compte dans son ensemble.

Démocratie participative, démocratie délibérative

Selon ce que cherchent ses promoteurs, elle a deux grandes formes.

La démocratie participative proprement dite a pour but d’augmenter l’implication des citoyens dans la prise de décision elle-même, surtout de ceux qui en sont habituellement tenus à l’écart. Les formes en sont multiples, mais toutes " recherchent la formation de communautés citoyennes actives, mettent l’accent sur l’engagement et la politisation des habitants." Elles sont axées sur la recherche d’un consensus. En France, dans le domaine de la santé, les Ateliers Santé Ville en sont une bonne illustration.

La démocratie délibérative est d’inspiration anglo-saxonne. Ce qui compte, c’est le débat tout au long du processus de décision, visant à éclairer les citoyens et leurs élus. Elles " visent à mieux fonder la décision politique en liant cette dernière à un processus d’argumentation rationnelle impliquant des points de vue contradictoires." Elles sont donc axées sur le conflit "réglé" (elles ne cherchent pas le consensus, mais l’expression de toutes les opinions). Elle a moins de succès en France : Loïc Blondiaux l’explique par le manque de formation au débat dès l’école et par le manque d’attention typiquement national " aux conditions pratiques de l’échange " (nous lui préférons les grandes idées générales). On pourrait y ajouter la défiance généralisée, mais cela a aussi à voir avec l’école. Cela étant, nous disposons d’une loi dite de démocratie de proximité (février 2002), d’une Commission nationale du débat public et réalisons environ 14 000 "enquêtes publiques " par an.

La confiance dans le citoyen profane

Le point commun aux deux conceptions est la confiance dans la capacité de l’individu profane à émettre des jugements rationnels et valables pourvu qu’il soit bien informé et que les conditions pratiques des débats soient claires. Cette confiance suppose que les gens ne sont pas motivés uniquement par leurs intérêts personnels. Il faut remarquer au passage que dans l’esprit de beaucoup, ce dernier point semble caractériser une pensée dite de gauche, qui s’opposerait à une pensée dite libérale, de droite. Les choses ne sont évidemment pas si simples. Il existe une pensée libérale qui fait confiance à la capacité rationnelle des individus de rechercher l’intérêt général (voir par exemple, les travaux de Raymond Boudon).

Participation au budget, débat sur un enjeu précis, jury citoyen

Comment se réalise en pratique cette participation citoyenne ? Loïc Blondiaux prend soin de souligner l’extrême diversité de ses applications concrètes. Il en retient cependant trois types prépondérants.

La participation au budget collectif, en pratique aux budgets locaux (voire microlocaux, au niveau des quartiers, par exemple), a fait la réputation de l’expérience menée à Porto Allegre (Brésil). Il faut cependant noter d’une part, que l’implication effective des citoyens a toujours été limitée (1,5 % d’entre eux chaque année, 10 % au total sur 15 ans), d’autre part que les citoyens sont rarement à l’origine des projets.

Le débat citoyen va de la simple information à la co-décision, en passant par la consultation sur un projet déjà conçu et par la concertation sur un projet en construction. Il est tenu sur un enjeu précis (par exemple, décision sur un trajet de TGV). Un débat public organisé par la CNDP coûte entre 1 et 1,5 millions d’euros ... À la rigueur, et bien que Loïc Blondiaux n’en parle pas, on peut faire entrer ici les consultations d’organisations professionnelles et d’associations avant et pendant la rédaction d’une loi (par exemple, les EGOS) ou au sein d’organismes de concertation (par exemple, les conférences régionales de santé) ; mais il s’agit déjà de représentants et non de citoyens lambda.

Le jury citoyen consiste à tirer au sort une vingtaine de citoyens qui, à l’issue d’une information faite notamment par des rencontres avec des experts, émettent un avis sur un problème précis. Il est habituel de constater que cet avis est le plus souvent remarquablement fondé en raison. Le problème ici est celui de la légitimité : ces citoyens représentent ils mieux les citoyens ordinaires ?

Oppositions et limites

Il existe des oppositions vigoureuses à la démocratie participative : elle favoriserait la démocratie d’opinion, populiste, plus fondée sur des émotions que sur la raison ; elle compromettrait la démocratie représentative en quelque sorte en sapant ses bases ; elle n’aurait pas plus d’efficacité que celle-ci, le pouvoir restant de toute façon aux mains des "puissants".

De l’aveu même de ses défenseurs, la démocratie participative rencontre plusieurs difficultés.

D’envergure plutôt locale, elle risque de se limiter à l’expression de plaintes particulières, sans visée politique globale et à la satisfaction soumise aux rapports de force. Elle peut facilement être déconnectée des niveaux où se prennent vraiment les décisions : par exemple, quelle prise peut avoir une assemblée de quartier quand le choix doit s’effectuer à un niveau intercommunal ou départemental ?

Paradoxalement, alors que son but est de renforcer la participation de tous, elle peut favoriser les inégalités : prennent plus volontiers part aux collectifs les gens instruits et socialement aisés, en sont souvent exclus les jeunes, les populations d’origine étrangère et les populations précaires. S’y intéressent souvent les personnes qui s’intéressent de toute façon aux questions sociales et politiques, avec le risque de former des "habitants professionnels". Se pose également le problème de savoir qui décide de la participation des citoyens. Ce sont rarement les citoyens eux-mêmes. Depuis les années 90, la démocratie participative procède plutôt d’un mouvement " du haut vers le bas ", quels qu’en soient les motifs. Elle a même ses spécialistes : anciens militants des années 70 ou communiquants professionnels, qui cherchent à convaincre les élus, qui sont les véritables commanditaires des démarches participatives, de la nécessité de leur expertise.

Reproche connu, voire ressassé : le souci de participation ne serait qu’une posture pour de nombreux élus ou prétendant le devenir, manifestant commodément qu’ils tiennent compte de l’avis de leurs (futurs) administrés.

Enfin, quel est le devenir des avis rendus au moyen des procédures de démocratie participative ? Quelle est leur légitimité démocratique du fait que ces procédures engagent des citoyens qui ne sont pas responsables de leurs décisions devant l’ensemble du collectif ?

Le flou du concept en fait la force

Au total, la démocratie participative est un concept "flou". Mais c’est ce qui en fait un concept fort. En effet, il rassemble plusieurs exigences contemporaines qui obligent à enrichir les formes de la démocratie :
- il affirme la compétence du citoyen ordinaire, même sur des sujets difficiles, pourvu qu’il soit bien informé ;
- il affirme son implication dans la vie collective, pourvu qu’il soit certain que son avis sera pris en compte ;
- il permet de renforcer l’efficacité des décisions des élus et
- la légitimité des services publics ;
- il concourt au sentiment de l’intérêt général ;
- il permet l’émergence d’acteurs nouveaux, jusque là exclus de la délibération.

Les formes que prend la démocratie participative sont variées. C’est dans sa nature, pourrait on dire. Pour Loïc Blondiaux, que je rejoins volontiers, il faut l’encourager, parce qu’elle renforce la légitimité de la démocratie représentative, la seule garante de la démocratie réelle (et non pas rêvée), en mettant en œuvre une "délibération continue", complémentaire des actes discontinus du vote.

Il ajoute plusieurs recommandations pour que cette délibération soit effective. Je retiendrai ici la première, parce qu’elle me semble urgente : avoir une attention particulière aux conditions pratiques de sa réalisation, seule manière de s’opposer aux déclarations d’intention si typiquement hexagonales et qui sont en général le fait du Prince, qu’il soit maire, président, expert, bureaucrate ou tout ce qu’on voudra.

Loïc Blondiaux. Le nouvel esprit de la démocratie - actualité de la démocratie participative. La République des Idées. Seuil, 2008. 112 pages. 10,50 euros

On lira avec profit

deux articles sur le site La Vie des Idées :
-  La démocratie représentative est-elle réellement démocratique ? (débat dirigé par Hélène Mandebore entre Bernard Manin et Nadia Urbinati).
-  L'opposition entre représentation et participation est-elle bien formée ? (article de Bruno Bernardi)

un article de Raymond Boudon : Renouveler la démocratie - mode d'emploi , sur le site de la Fondation pour l’innovation politique

Jacques Rancière. La haine de la démocratie. La Fabrique éditions, 2005. 110 pages, 13 euros.
Pierre Rosanvallon. La contre démocratie. Seuil, 2006. 348 pages. 21 euros.
Pierre Rosanvallon. La légitimité démocratique. Seuil, 2008. 380 pages. 21 euros.

Sur Carnets de santé :
- entretien avec Antoine Bevort
- entretien avec Claude Laguillaume
- entretien avec Didier Tabuteau
- Qu’est-ce que les soins primaires ?
- Coopération versus corporatisme ?

Le Centre d’analyse stratégique a publié une " note de veille " sur " l'évaluation participative des choix technologiques " avec un exemple concret d’application possible aux nanotechnologies ; le document est, comme toutes les notes de cet organisme, concis et clair.

Enfin, le site de l' ADELS (Association pour la démocratie et l’éducation locale et sociale) propose une foule d’analyses, de comptes-rendus d’initiatives de démocratie locale, de manifestations et de débats.

Photos : Hong-Kong (2007), Tamil Nadu (Inde du sud, 2008) © serge cannasse

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  droit à la santé lois et système judiciaire responsabilité opinion politique(s) autonomie démocratie sanitaire
     
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