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Démographie médicale : des pistes dans le désert
juin 2007, par serge cannasse 

Les contenus de plusieurs publications récentes sont suffisamment convergents pour autoriser une formulation de plus en plus précise du problème que pose la démographie médicale en France et des solutions qu’il pourrait recevoir. Parce qu’ils sont des professionnels de santé de proximité et que les données récentes portent essentiellement sur eux, et aussi pour simplifier l’exposé, je me contenterai ici de la démographie des médecins généralistes (libéraux). Il faudra évidemment se pencher plus tard sur les spécialistes libéraux et sur les hôpitaux, dont la redéfinition des tâches en fonction de leur taille et de leur lieu apparaît être une urgence.

Au départ, un constat : le problème n’est pas tant le nombre total de médecins généralistes que leur répartition. Il n’est pas uniquement français, mais partagé par de nombreux pays riches. Il est censé s’aggraver avec le départ prochain à la retraite de nombreux médecins. La solution ne se résume pas à une augmentation globale du nombre de médecins, même si elle peut en faire partie, ce que certains contestent (le nombre de médecins par habitants est dans la moyenne européenne et à son plus haut niveau historique).

Rapport de l’Académie nationale de médecine du 14 mars 2007 : « On va maintenant et, jusqu’en 2015, assister à une baisse progressive du nombre des médecins, de l’ordre de 15%, avec de grandes disparités selon les spécialités et les lieux d’exercice. Cette évolution est inexorable puisque le nombre des départs des médecins entrés dans la profession avant le numerus clausus est très supérieur au nombre de leurs remplaçants appartenant à la génération la plus affectée par le numerus clausus. (…) Il faut définir des objectifs correspondant à des besoins précis, clairement exprimés sur la base d’études épidémiologiques qui sont nécessaires pour définir et évaluer une politique de santé publique. »

Un état des lieux

Le Quotidien du médecin du 25 mai nous informe de l’heureuse initiative de la CSMF en ce sens : « un état des lieux exhaustif, à destination des médecins à la recherche d’un lieu d’exercice. » On y apprend qu’en « France métropolitaine, 3 461 communes sont situées en zones sous-médicalisées, c’est-à-dire près de 10 % des communes (la France en compte 36 000). (…) Selon les chiffres de l’assurance-maladie, 3 461 communes correspondent à environ 1 600 médecins généralistes et à 2,6 millions d’habitants. Certes, ce résultat semble dessiner les contours d’une France malade de son accès aux soins, alors que la réalité est plus contrastée : commune sous-médicalisée ne signifie pas forcément commune sans médecin et, le plus souvent, celles qui en sont réellement démunies ne dépassent pas les 1 000 habitants, et disposent malgré tout d’un généraliste dans un rayon de moins de 10 km. »

Cet état des lieux est complété par la parution d’un travail de l’Insee sur l’offre de soins médicaux dans les ZUS (Zones urbaines sensibles), signalée par le journal Les Echos du 29 mai.

Les solutions sont locales

Il ressort de ceci que la disparité géographique est une donnée compliquée, variant non seulement entre régions, mais à l’intérieur même d’une région, d’une ville, d’un quartier. Les solutions doivent donc intégrer la dimension locale, voire microlocale, ce sur quoi insistent également les deux numéros de Questions d’économie de la santé dont il a déjà été fait mention sur ce blog. Les mêmes numéros insistaient sur l’insuffisance des mesures financières incitatives, du moins quand elles sont isolées.

C’est pourtant ce que vient de faire le département de Saône-et-Loire. Mediscoop du 22 mai : « Les Echos notent que « le département le plus peuplé de Bourgogne met en place un dispositif d’aide à l’installation de jeunes médecins généralistes dans ses cantons sous-médicalisés ». Le journal explique que les candidats, des étudiants en troisième cycle de médecine générale, « se verront attribuer pendant 3 ans une allocation de 1000 euros par mois, soit une enveloppe maximale de 36 000 euros ». « Ils devront s’engager en retour à pratiquer pendant au moins 5 ans dans l’un des cantons retenus comme déficitaires » en généralistes, continue le quotidien. »

Plusieurs journaux ont fait état du rapport 2006 du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, qui se montre lui aussi peu enthousiaste pour les solutions purement financières, qui propose une évaluation des politiques passées ou futures sur le sujet et envisage des mesures coercitives de désincitation à l’installation dans les zones déjà bien pourvues en médecins. On imagine sans mal les cris d’indignation de plusieurs commentateurs sur cette proposition.

Elle aurait de toutes façons peu de chances d’être suivie avec calme par les principaux intéressés, les étudiants en médecine et les jeunes médecins, comme le montre une enquête réalisée par BVA pour le Conseil national de l’Ordre des médecins. Enquête très intéressante, parce qu’elle montre que ces jeunes gens sont en fait plutôt d’accord avec les conclusions de l’Académie de médecine et des auteurs de la Drees publiés dans les numéros de Questions d’économie de la santé déjà mentionnés.

Des étudiants motivés, mais mal informés

Mediscoop du 25 mai : « pour 59 % des étudiants en médecine et 57 % des jeunes installés, « les meures incitatives prises par les pouvoirs publics ne « parviendront pas à réduire les inégalités » de répartition des médecins ». « 36 à 37 % des futurs médecins se déclarent prêts à s’installer en zone rurale ou en cité populaire de banlieue. Et 92 % des installés en banlieue, de même que 98 % des jeunes installés à la campagne, se disent « plutôt » ou « tout à fait heureux » de leur choix ».

Dans ce cas, où est le problème ? Il semble double. D’une part, comme l’ont souligné l’Académie et les auteurs de la Drees, l’inadéquation des études médicale à l’exercice futur des généralistes. « Le jeune médecin n’est pas immédiatement apte à exercer la médecine au quotidien. (…) Sélectionner autrement, c’est d’abord ouvrir à côté de la formation actuelle une voie moins fondamentale pour permettre l’admission d’étudiants ayant un profil moins axé sur les sciences exactes ; c’est ensuite mieux informer les candidats sur le vrai métier de médecin dont on attend qu’il participe à la prise en charge du mal-être dont souffre notre société. »

D’autre part, la nécessité de refondre l’exercice médical. L’Académie encore : « L’image du généraliste isolé et omniprésent dans une petite commune rurale pendant toute sa carrière a vécu, et la génération en formation n’a plus l’intention d’exercer de cette façon. L’avenir à court terme est au regroupement sous la forme de maisons de santé où se trouveront réunis médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, aides soignants…c’est à dire l’ensemble des professionnels de santé capables d’accueillir en un seul lieu les malades aigus ou chroniques quelle que soit la cause de leur maladie et de participer également au suivi médico-social de la population vieillissante. De cette façon, le professionnel de santé n’est plus isolé ; il peut organiser son mode de vie et la permanence des soins est convenablement assurée. C’est sur ce maillage à travers le territoire, établi à partir des données obtenues auprès des observatoires régionaux de la santé (ORS), que les pouvoirs publics et notamment les collectivités locales et territoriales, doivent porter leur attention plutôt que sur des aides ponctuelles et isolées beaucoup plus fragiles et moins attractives. »

Des médecins qui ne veulent plus être isolés

Qu’enseigne le sondage BVA ? L’attente prioritaire des étudiants et jeunes médecins est leur « épanouissement personnel » (81 %). En cela, ils ne se distinguent en rien de l’ensemble des jeunes gens d’aujourd’hui. Le revenu n’est une motivation principale que pour 16 % des étudiants et, si seulement 14 % attendent que leur métier leur donne une « utilité sociale », les quatre cinquième sont conscients de leur utilité dans les zones rurales et les banlieues. Une immense majorité prône le travail en maisons médicalisées et en réseaux (soigneusement massacrés depuis quelques années), avec d’autres professionnels de santé (pas seulement des médecins) et la possibilité d’exercer en des lieux multiples (par exemple, en zone pavillonaire et en cité).

Informer, rompre l’isolement, agir après un diagnostic local précis : tous les travaux concordent sur ces trois points. Quant à la réforme des études médicales ...

Rapport CSMF

Rapport de l’Académie de médecine

Enquête BVA du Conseil national de l’Ordre des médecins (lien en bas d’article)

Offre de soins médicaux dans les ZUS .

Article de Carnets de santé sur démographie médicale et ECN 2006 (avec les liens sur les études Drees)




     
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