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Démographie médicale : et pourquoi pas les centres de santé ?
février 2009, par serge cannasse 

Les débats sur la démographie médicale oublient pour l’essentiel les leçons que l’on peut tirer des différents travaux publiés sur la question et qui montrent notamment que ni la contrainte, ni l’incitation financière ne sont des solutions. Il existe en revanche des approches qui correspondent à la fois aux aspirations de nombreux professionnels de santé et aux besoins des populations. Parmi elles, les maisons médicales sont à la mode. Pourquoi oublier les centres de santé, qui sont déjà en place et correspondent plutôt bien aux exigences contemporaines ?

Les débats actuels sur la démographie médicale semblent se résumer à l’alternative « contrainte d’installation ou pas contrainte d’installation ». Étant français, ils font appel aux grandes valeurs : égalité pour les défenseurs de la première option (de tous devant l’accès aux soins), liberté pour ceux de la seconde (du libre choix d’installation des praticiens et de ceux-ci par les patients). Les partisans de la contrainte ont le vent en poupe, aussi bien chez de nombreux responsables politiques que parmi nos concitoyens, comme le montrent différents sondages.

Penser qu’il existe un lien entre opinions des politiques et opinions des électeurs relèverait bien entendu du procès d’intention, que Dieu nous en garde ! Je ne peux que remarquer que ces sondages montrent que les Français ne prennent plus pour parole d’Évangile (ou du livre saint qui vous convient) ce que disent les médecins, ce qui laisse se profiler l’horizon heureux pour nos politiques où ils pourront enfin considérer que les toubibs ne sont plus des relais d’opinion (électorale).

Les travaux publiés sur les moyens de rééquilibrer la démographie médicale montrent avec une bonne dose de certitude que ni la contrainte, ni l’incitation financière ne fonctionnent bien longtemps : la première, parce qu’au bout du temps imparti, ceux qui se sont décidés pour l’installation partent, tout simplement (personne n’envisage une contrainte à vie : elle est irréaliste) ; la seconde parce que pour les médecins des zones sous médicalisées, le problème n’est pas de gagner plus, mais de travailler moins.

Le citoyen peut ignorer ces données élémentaires : il a autre chose à faire que de se plonger dans des études et rapports. Mais le responsable politique ou administratif ? Je suppose qu’il oublie, ou qu’il ne retient pas des conclusions qui dérangent ses convictions, ou encore qu’il n’a pas l’intention de se casser la tête à expliquer des choses qui risquent de le faire passer pour un emmerdeur.

Après les réseaux, pitoyablement abandonnés au milieu du chemin, une nouvelle solution miracle a été trouvée : les maisons médicales ! Mais comment se fait-il que nous n’y ayons pas pensé avant ? Eh ! bien, si. Certains y avaient pensé et y pensent toujours. Ça s’appelle les centres de santé.

Un rapport de l’IGAS sorti il y a deux ans en détaille les avantages et les inconvénients. Parmi les avantages, il y a l’accessibilité à des soins de qualité, l’implantation en zone sous-médicalisée, la prise en compte des particularités locales (la fameuse pro-xi-mi-té), la satisfaction des patients et des personnels, la formation continue en groupes multidisciplinaires (médecins, infirmiers, kinés, diététiciennes, etc), l’accès immédiat à des spécialistes et à des examens complémentaires, etc. Ne dressons pas un tableau trop idyllique : les situations sont variées. Mais enfin ! il s’agit d’une solution qui existe déjà, dans une bonne partie des 10 % de territoire qui sera concerné dans un avenir très proche par les problèmes de démographie médicale.

La plupart de ces centres sont déjà anciens : mutualistes, ils sont les héritiers des initiatives privées de solidarité (à l’époque, elles pouvaient être ouvrières et personne ne grimpait au plafond) ; municipales, ils participent de l’élan suivant la seconde guerre mondiale. Pourtant, ils correspondent plutôt bien à ce qu’attendent les nouvelles générations de professionnels de la santé (exercice salarié, eh ! oui …, modulation des horaires de travail, qualité de l’exercice, projet médical, pluridisciplinarité, etc) et les responsables de santé publique (notamment en termes de permance des soins).

Pendant longtemps, ils ont eu tout pour être classés à gauche, notamment en période de Guerre froide, ce qui n’a pas peu contribué à radicaliser les positions pour ou contre. Aujourd’hui encore, il faut bien avouer que nombre de leurs défenseurs, au lieu de s’en tenir au terrain de l’efficacité, qui leur est pourtant éminemment favorable, se lancent dans des diatribes sur le « néo-libéralisme », « la marchandisation des relations sociales », « la démocratie sanitaire », etc, qui leur assurent illico l’hostilité des gens à qui ils demandent des sous et pour qui ils ne sont souvent que partie négligeable.

En effet, ces centres ont des difficultés financières telles que leur existence est menacée. Une des raisons principales de ces difficultés est que leur financement ne bénéficie pas des avantages accordés à l’exercice libéral, ou que leurs modalités de fonctionnement ne correspondent pas au paiement à l’acte (frais de fonctionnement, de coordination, de prévention, etc).

Loin des envolées lyriques et des réformes de structure en profondeur, qui vous posent son grand homme ou sa grande femme, le rapport de l’IGAS (dit rapport Acker) a proposé plusieurs solutions très pragmatiques. La plupart visent à pérenniser les actions menées, la stabilité des financements étant là aussi un des problèmes récurrents de tout ce qui n’est pas hôpital. Pour l’instant, le rapport n’a pas été suivi de grand effet.

Alors ? les centres de santé nouvelle solution miracle ? non, évidemment. Il n’y a pas de solution miracle, mais des solutions pragmatiques qui doivent tenir compte des réalités locales et des préoccupations des acteurs locaux. Alors vivent les centres de santé ! vivent les maisons médicales ! vivent les centres de soins infirmiers ! vivent les médecins libéraux ! vive tout ce que vous voulez. L’essentiel est de se donner les moyens d’évaluer, sur des indicateurs de résultats en termes de santé de la population et de qualité du suivi des patients, si les modes d’organisation du travail sont efficaces, et même « efficients » ! Ça fait peur à qui ?

Merci aux lecteurs de Carnets de santé, médecins, patients et usagers, qui ont attiré mon attention sur la menace pesant sur des centres de santé qui leur assurent un service précieux (Paris, Toulouse).




     
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