Accueil  > Entretiens > Desplanques Laurence et Suesser Pierre
 
Entretiens
 
PMI : un accompagnement multidisciplinaire des enfants, des parents et des professionnels
 
Desplanques Laurence et Suesser Pierre
décembre 2008, par serge cannasse 

Laurence Desplanques est pédiatre en P.M.I. (Paris), membre du bureau du SNMPMI (Syndicat national des médecins de PMI - Protection maternelle et infantile). Pierre Suesser est pédiatre en P.M.I. (Seine-St-Denis) et président de ce syndicat. Ils défendent la richesse des services offerts par leurs structures, caractérisés par la disponibilité et la pluridisciplinarité, et s’inquiètent de leur disparité en fonction des départements. Alors que les autorités sanitaires mettent en avant la prévention, ils s’étonnent que les mots ne soient guère suivis d’effets en ce qui concerne la PMI, qui en est pourtant un acteur essentiel.

La PMI a une vocation universelle, au sens où son public cible ne doit pas être discriminé en fonction de critères de revenus ou de niveaux de vie. Qu’en est-il en fait ?

En l’absence d’étude sur la population qui s’adresse aux centres de PMI, la réponse ne peut être qu’empirique, fonction de nos expériences. Loin de n’accueillir qu’une population défavorisée, comme beaucoup le croient, les centres reçoivent une population variée. Elle est d’autant plus large que leurs moyens d’agir sont importants. Cependant, une étude récente conduite à Paris, et non publiée, montre qu’il y a une augmentation de la fréquentation des populations situées aux deux extrêmes des revenus, c’est-à-dire les familles les plus précaires, ce qui est facile à comprendre puisque les services offerts sont gratuits, et les familles de cadres supérieurs ou de professions intellectuelles. L’ensemble des familles trouvent dans les centres de PMI une qualité d’écoute peut-être perçue comme meilleure parce que les professionnels donnent plus de temps. Mais surtout la prise en charge y est d’emblée pluridisciplinaire : médecins, puéricultrices, auxiliaires de puériculture, éducatrices, sages-femmes, psychologues… Les usagers y trouvent toute une palette de services et d’activités complémentaires à ce qui peut être proposé en cabinet libéral.

Pourtant dans son rapport sur la PMI (2006), l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) suggère que ses missions soient davantage ciblées sur les populations défavorisées.

Sur ce point, l’IGAS a toutefois une position ambiguë. Si elle écrit que la PMI doit se recentrer sur des publics prioritaires, elle développe aussi un argument très pertinent : si le public en situation de « précarité » continue à fréquenter ses centres, c’est parce que ce ne sont pas des structures « ghetto », ils accueillent une population très large.

Le rapport Tabarot sur la petite enfance comme le rapport IGAS notent que les activités des services de PMI varient beaucoup de l’un à l’autre.

C’est exact, et ce pour plusieurs raisons. Les réalités locales ne sont pas les mêmes d’un endroit à l’autre. Malgré des missions inscrites dans la loi, les orientations des services ne sont pas homogènes. Les collectivités locales, dont dépendent les financements de la PMI, n’apportent pas les mêmes ressources ni les mêmes priorités. Il arrive que les politiques des services se fassent plus en fonction des moyens alloués que des besoins de la population. L’IGAS soulignait d’ailleurs qu’en 2006, la moitié des départements ne se conformaient pas aux normes en matière de consultations ou pour le taux de puéricultrices en fonction du nombre de naissances.

Cela pose le problème de l’articulation entre les responsabilités de l’Etat et celles des collectivités pour assurer l’égalité d’accès aux services publics. Il n’est pas spécifique de la PMI : l’Etat délègue des missions, mais pas de moyens. Un certain nombre de départements ne considérant pas la PMI comme une priorité, il en découle des disparités. En Seine-Saint-Denis et à Paris, où nous exerçons, les moyens alloués permettent de suivre de manière satisfaisante les assistantes maternelles par exemple, et de leur donner une réponse rapide en cas de difficultés dans le cadre de leur suivi professionnel, mais ça n’est pas le cas partout.

Votre syndicat s’oppose à une mesure qui allègerait pourtant votre palette de missions : « Confier la compétence de « l’agrément » des assistantes maternelles et des structures d’accueil de la petite enfance aux communes qui le souhaitent, en laissant le contrôle au service départemental de PMI. »

Il faut d’abord remarquer qu’en réalité, au-delà des discours et déclarations d’intention, les pouvoirs publics ont plutôt tendance à accroître l’éventail de nos missions sans augmenter nos moyens. Par exemple, la formation des assistantes maternelles a été rendue obligatoire en 1992. Le principe est très bien, mais nous n’avons eu aucun moyen supplémentaire. La plupart des départements ont du mal à assurer leur formation initiale, qui est de 120 heures, 60 avant la délivrance de l’agrément et 60 après, d’autant qu’ils doivent assurer l’accueil des enfants pendant que les assistantes maternelles sont en formation. Ça devient vraiment difficile pour la formation continue que proposent certains départements. Comme le pointe une récente étude de la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), les assistantes maternelles en sont effectivement mécontentes, ce qui n’est pas surprenant.

Nous refusons de voir notre mission réduite à une police des modes de garde. La PMI a compétence pour accompagner les pratiques des assistantes maternelles et la socialisation des enfants, grâce en particulier à la diversité des professionnels impliqués et des actions proposées ; lors de l’agrément notre mission porte, au-delà des aspects sanitaires, sur l’évaluation des compétences éducatives et relationnelles des assistantes maternelles. Il peut arriver que nous ayons à exercer une action de contrôle sur des problèmes de sécurité du domicile ou certaines situations de crise, mais un accompagnement bien fait permet de limiter cet aspect du travail. Entre l’agrément, la formation initiale et le suivi des assistantes maternelles, il y a toute la continuité de l’accompagnement.

Etes vous en faveur des appartements d’assistantes maternelles préconisés par le rapport Tabarot ?

Si les propositions de Madame Tabarot sont acceptées, chaque assistante maternelle pourra garder 4 enfants de moins de trois ans. Quand elle s’associera avec une ou plusieurs de ses collègues pour accueillir les enfants dans un seul appartement, il y aura de fait création d’une collectivité ayant à s’occuper d’un nombre important d’enfants. Or rien n’est prévu pour encadrer techniquement ces professionnelles pour ces modalités d’accueil très différentes de la pratique individuelle, ni pour gérer les éventuels conflits entre assistantes maternelles ou avec les parents.

En outre, il faut se demander s’il est sain de pérenniser leur relation de salariées des parents et si la formule des crèches familiales ou des micro-crèches n’est pas mieux adaptée, parce qu’elle permet de déconnecter la question des revenus de celle de la qualité de l’accueil des enfants, qui est l’essentiel. D’une manière générale, il faut s’interroger sur la question du financement par les parents de l’accueil des enfants : de nombreux travaux ont montré les inégalités attachées au système actuel ; de nombreuses familles ne trouvent pas le mode d’accueil qu’elles souhaitent. Nous appelons à une action des pouvoirs publics pour que toutes les familles puissent accéder à un mode d’accueil de qualité sans barrière financière.

Vous pensez que quatre enfants pour une seule assistante, c’est trop ?

Le problème est de fixer un seuil raisonnable du point de vue de la sécurité et de la disponibilité relationnelle de l’assistante maternelle. Le fixer à quatre signifie que garder 4 enfants de moins de 3 ans n’est pas plus problématique qu’en garder 3, alors que cela dépend de nombreux paramètres, comme l’expérience de l’assistante, la taille du domicile, ce qui entoure l’appartement (est-il au rez de chaussée ? y a t’il un jardin à proximité ? etc). Actuellement, la loi permet des dérogations pour aller jusqu’à 4 enfants, cela autorise une souplesse d’appréciation alors que le passage à 4 risque de légitimer que « cela va de soi ». Il faut bien se rendre compte, par exemple, que sortir avec 4 jeunes enfants est encore plus compliqué qu’avec 3. D’où le risque d’avoir des enfants qui passent leurs journées enfermés dans un appartement.

Y a t’il vraiment des dérogations ?

Oui. Elles peuvent être limitées dans le temps, renouvelées, et permettent d’accorder la souplesse nécessaire pour l’accueil d’un enfant supplémentaire, en fonction des besoins, du contexte et des capacités de l’assistante maternelle à accueillir plusieurs enfants simultanément.

L’accueil des enfants de plus de deux ans en maternelle est elle une bonne idée ?

Ça peut l’être, mais ça n’est pas une panacée. Il y a certainement des enfants prêts à intégrer un groupe plus important à l’âge de deux à trois ans, mais le passage systématique n’est pas toujours adapté : à cet âge, il y a une très grande hétérogénéité du développement moteur et psycho-affectif. L’intérêt de l’école maternelle, c’est d’être une structure publique gratuite, donc en principe accessible à tous. Si elle a les moyens de s’adapter à cette hétérogénéité des besoins des enfants, par exemple en organisant des petits groupes d’enfants, avec des enseignants formés pour s’occuper de cet âge, ou éventuellement en binômes enseignants-éducateurs de jeunes enfants, pourquoi pas ? C’est se rapprocher de ce qui se fait dans les grandes sections des crèches. Il faut alors trouver le bon taux d’encadrement et bien entendu, savoir ce qu’en pensent les enseignants de maternelle. L’accueil des 2-3 ans dans quelque structure que ce soit nécessite en tout cas une qualification des professionnels, des taux d’encadrement adaptés et une accessibilité pour les familles, sans barrière financière.

Enfin, la maternelle en France est largement reconnue comme étant de grande qualité. Il faut veiller à préserver son champ d’action, de la petite à la grande section.

Quel est le rôle de la PMI dans l’éducation des parents à la parentalité ?

C’est plutôt un soutien qu’une éducation. Cela devient d’autant plus important que les sorties étant de plus en plus précoces, les maternités conseillent de plus en plus aux familles d’aller en PMI très tôt. Elles peuvent y faire suivre leur enfant, être entendues dans leurs préoccupations et recevoir des conseils. Les accueils parents-enfants se développent beaucoup, pas toujours dans les centres de PMI, mais aussi dans d’autres lieux gérés par des associations. Ce sont des espaces où sont proposés aux parents et aux enfants des échanges et des activités (jeux, lecture, etc.) qui permettent une première socialisation des enfants et l’accompagnement, le soutien, éventuellement l’orientation des parents. Bien entendu, il y a aussi les visites à domicile des puéricultrices pour les familles qui le souhaitent, par exemple après qu’un lien avec la PMI ait été établi par l’équipe hospitalière à l’issue du séjour en maternité.

Ne va t’il pas y avoir un problème de recrutement pour les médecins de PMI ?

Oui, surtout si rien n’est fait. Une étude récente du Conseil national de l’Ordre des médecins a montré la plus grande attractivité du statut salarié chez les jeunes médecins par rapport à autrefois. Mais les médecins de PMI, qui sont des médecins territoriaux, ont avec les médecins scolaires un statut parmi les moins avantageux des médecins de la Fonction publique du point de vue de la rémunération. Celle-ci n’est pas le seul critère, mais notre demande d’alignement sur le statut des médecins de santé publique de l’Etat n’est pas corporatiste, sachant que la médecine de prévention est rémunérée deux fois moins bien que la médecine de soins, alors que les pouvoirs publics disent vouloir promouvoir la prévention. La réalité parle pour les mots.

C’est regrettable, parce qu’il s’agit d’un métier très attirant par la variété de son exercice : clinique, santé publique, animation d’équipes, projets de santé sur un territoire, etc. Encore faut il que les jeunes médecins n’aient pas le sentiment d’être déconsidérés.

Cet entretien est paru dans le numéro 144 de novembre 2008 des Métiers de la petite enfance.
SNMPMI
Le Premier ministre a confié en février 2008 à la députée UMP Michèle Tabarot une mission de réflexion portant sur le développement de l’offre d’accueil de la petite enfance. Le rapport de celle-ci a été remis en juillet 2008. Il est téléchargeable sur le site de la Documentation française .




     
Mots clés liés à cet article
  enfance périnatalité famille médecins accès aux soins PMI
     
     
Imprimer cet article
 
     
   
  Humeurs
Entretiens
Déterminants de santé
Problèmes de santé
Organisation des soins
Professionnels de santé
Economie de la santé
International
Transversales
Société
Chantiers
Images
Portail
Initiatives
Bonheurs du jour
   
   
Proposer un article
S'inscrire à la newsletter
Mots clés
Emploi
Liens
Contact
 
 
 
 
Wikio - Top des blogs - Santé et bien être