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Professionnels de santé
 
De la culture du soin et de l’approche par la subjectivité au coordinateur général des soins et au management
 
Du surveillant général au coordonnateur des soins
avril 2013, par Chauvancy Marie-Claire 

La fonction d’encadrement des personnels soignants non médecins s’est progressivement formalisée, depuis la surveillante générale jusqu’à l’actuel directeur des soins coordonnateur des soins. Chemin faisant, elle a intégré les professions médico-techniques, s’est détachée des médecins et rapprochée de la direction d’établissement, tout en adhérant à un modèle managérial et contractuel de plus en plus éloigné de sa profession infirmière d’origine.

Les chiffres entre parenthèses renvoient aux notes en fin d’article.

Autrefois la fonction de surveillance des services de soins était dévolue aux religieuses. Progressivement confiée aux personnels laïcs, issus du sérail infirmier, nommées à l’ancienneté et sur recommandation des chefs de services, ces surveillantes exerçaient la fonction sans aucune formation. C’est en 1951 que la Croix Rouge a mis en place la première école de formation à l’encadrement.

En 1958, elle est sanctionnée par l’obtention du certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmière surveillante et monitrice. Suit en 1962 (1) la création de l’école des cadres infirmiers de l’APHP.

Ce n’est 16 ans plus tard qu’y sont intégrées les professions médico-techniques. L’école des cadres infirmiers de l’APHP devient alors l’école des cadres hospitaliers.

Fort de cette formation, la surveillante, référente en soins devenue cadre infirmier (2), puis cadre de santé (3), va exercer sous l’autorité hiérarchique successivement de l’infirmière générale, puis du directeur des soins infirmiers, du directeur des soins et enfin du coordonnateur général des soins, les fonctions de chacun changeant au fur et à mesure des différentes reformes hospitalières.

de l’IG au DS

Dans les années 1970, l’essor de l’hôpital et de sa complexité contraint à une coordination de l’organisation des soins. Il devient nécessaire pour les directions d’avoir un interlocuteur représentant le corps infirmier.

C’est la naissance d’une nouvelle fonction, celle de la surveillance générale des soins, assurée par les surveillants généraux et officialisée par le décret du 11 avril 1975. Le décret du 18 octobre 1989 en définit les missions et les responsabilités. Issu des soins, l’infirmier général représente l’ensemble des personnels infirmiers auprès de la direction. S’il gère en fonction des besoins l’affectation dans les services des personnel infirmiers, aides soignants et agents des services hospitaliers, il a également un rôle d’expertise et de conseil dans le domaine du soin.

Avec la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, un service de soins infirmiers est créé dans chaque établissement, dirigé par l’ancien surveillant général qui devient directeur des services de soins infirmiers. Le projet de soins infirmiers est intégré au projet d’établissement. Le décret du 26 octobre 1990 l’avait déjà démarqué du corps médical en l’intégrant dans le projet de la direction.

A noter que si tous les services de soins sont sous la tutelle de la direction des soins, les medico-techniques dépendent du service des ressources humaines, donc du DRH. Faut-il y voir un signe de la persistance d’une profession infirmière autocentrée, peu ouverte, n’ayant pour préoccupation majeure que les problématiques soignantes et sans vision large des fonctionnements et besoins hospitaliers … ?

Cependant on note également un élargissement des fonctions et leur orientation sur le pilotage du projet de sécurité et de qualité des soins. En effet, le décret du 19 avril 2002 crée le corps des directeurs de soins, coordonnateurs généraux des soins. Constitué des cadres issus de la filière infirmière, rééducation et médico-technique, il crée une nouvelle fonction : la coordination de l’ensemble des paramédicaux. Les medico-techniques sont intégrés à la hiérarchie des soins. Une bonne chose ? ça n’est pas évident, tant les mentalités des uns et des autres sont éloignées. Pragmatisme et empathie ne font pas toujours bon ménage…

Or il faut bien constater que le directeur des soins et coordonnateur général des soins est clairement positionné en supérieur hiérarchique : il est nommé par le Directeur chef d’établissement et dispose par délégation de ce dernier de l’autorité hiérarchique sur l’ensemble des cadres de santé. La relation entretenue avec son encadrement est bien celle de soumission à l’autorité.

Comme nous allons le voir, la loi du 21 juillet 2009 – Hôpital, Patients, Santé et Territoires, dite loi Bachelot – va la remettre en cause, en introduisant dans le jeu deux jokers : les Pôles d’activité et la contractualisation.

De l’importance de la sémantique

Mais auparavant, nous constatons que les termes employés pour désigner une même profession ont changé avec les différents textes qui la régissent. Au départ infirmier général, puis directeur des soins infirmiers, directeur des soins et enfin coordonnateur des soins. Or les mots ont bel et bien un sens.

Infirmier : rappel de l’appartenance au métier. Général : terme typiquement militaire mettant en avant la hiérarchie. L’infirmier général est positionné comme chef, il dirige et commande. Responsable des personnels des services, dans une hiérarchie pyramidale directe, descendante et très formalisée, il a sous son commandement des surveillants, des infirmiers, aides soignants.

Le titre a son importance car c’est au travers lui que son titulaire garde un lien intime avec son métier. D’ailleurs, il faudra attendre 1989 pour que l’infirmier général intègre l’équipe de direction, premier pas vers les hautes sphères plus symbolique qu’autre chose, car ses fonctions restent les mêmes.

Peut-on dire que la prise de distance avec la formation initiale infirmière se réalise en 1991 ? Pas si sûr. Le directeur des services de soins infirmiers reste en effet très lié aux soins et à sa profession d’origine. Si le titre change et qu’une formation lui est spécifiquement dédiée, les services medico-techniques restent en dehors de son champ de responsabilité. Il faudra attendre 1995 pour que les premiers medico-techniques puissent intégrer la formation.

En 2002, le directeur des soins infirmiers devient directeur des soins. Ce changement de titre indique les prémices d’une position plus ouverte sur l’ensemble des soins, une vision plus panoramique englobant l’ensemble des paramédicaux. La direction n’est plus autocentrée sur les soins.

Premier pas vers l’intégration d’un fonctionnement hospitalier plus matriciel que pyramidal, cette globalisation intègre à la fonction directeur de soins un rôle de coordonateur, que la loi HPST imposera quelques années plus tard. En attendant, la hiérarchie infirmière continue d’avoir la peau dure. Si le DS perd son statut de supérieur hiérarchique, il conserve une autorité hiérarchique sur les cadres par délégation du directeur et un pouvoir opérationnel sur l’organisation du système (4). Au travers notamment du projet de soins, cette autorité est modulée par son rôle de coordonnateur, c’est-à-dire d’une autorité fonctionnelle, et non statutaire.

Le coup de tonnerre de la loi HPST

Véritable coup de tonnerre, la loi HPST provoque un séisme dans la profession : la création des pôles d’activité et la contractualisation font vaciller l’édifice hiérarchique.

En déplaçant la délégation de gestion vers les pôles, la loi modifie la nature de la relation de travail établie jusque là par les cadres et les directeurs de soins. La notion de coresponsabilité implique le remplacement du lien de subordination par une relation contractuelle, basée sur l’égalité entre les parties prenantes (5). Le cadre de pôle ne rend des comptes qu’en fonction de l’atteinte d’un objectif et qu’au signataire du contrat, le directeur d’établissement.

Un contrat, des moyens donnés sur les ressources, des objectifs à atteindre…, il n’y a plus de place pour les directeurs de soins dans ce schéma. La responsabilité des ressources et de leur déploiement sont du ressort de la chefferie de pôle et non plus de la direction des soins, ce qui oblige ces derniers à s’interroger sur une nouvelle orientation de leur rôle.

En 2008, pendant la préparation de la loi HPST, Madame Roselyne Bachelot avait déjà souligné l’évolution nécessaire du rôle de directeur des soins, lui attribuant un rôle de « conseil », d’ appui et d’expertise, de fédérateur des professionnels de soins.

Vers une fin inexorable ou une renaissance des DS ?

Venue de la super surveillance, imprégnée de subjectivité, cette profession essentiellement féminine et dont la filiation infirmière est toujours très présente, rencontre aujourd’hui quelques difficultés à légitimiser sa fonction. Les différents décrets qui la régissent l’ont démarquée du corps médical et l’ont intégrée à l’équipe de direction. Le passage obligé de ses titulaires par l’école des directeurs a impacté leur pratique professionnelle en y intégrant des outils tels que le management par la gestion de projet et la coordination. Il n’en demeure pas moins qu’ils en sont encore à chercher leur place au sein de l’institution. La loi HPST n’est pas faite pour leur rendre la tache facile.

Comme le montrent les chiffres revus à la baisse des inscriptions au concours d’entrée à l’EHESP, la fonction n’attire plus, les postulants se raréfient. Pourtant cette même loi HPST ouvre aux directeurs de soins le champ de tous les possibles, grâce à un contexte d’exercice bien mouvant où tout est à construire. Leur avenir reste d’actualité.

Notes :

1) Formation APHP
2) Voir sur Légifrance (La notion de « cadre de santé » est mentionnée par le décret 73-822 du 7/08/1973 portant création d’un certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmière et d’infirmier cadre de santé)
3) décret 95-926 du 18 /08/1995
4) Françoise Carretta - Master 2 - Economie et gestion de la santé – Projet professionnel - 2010
5) Michel Simart. Délégation et contractualisation : leviers du management - Cours Université Paris DAUPHINE - 2008

Photos : Paris, 2012, 2007 ©serge cannasse




     
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