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Pôles de santé : coordonner ou manager ?
 
Dubois Sophie
novembre 2015, par serge cannasse 

C’est le pragmatisme qui préside au développement des trois pôles parisiens de santé animés par Sophie Dubois, pharmacienne, qu’il porte sur l’implication des professionnels, le diagnostic des besoins de santé des territoires, les relations avec l’ARS, la mairie et les services hospitaliers. Centrée sur l’animation et les tâches administratives, son activité est soigneusement distinguée de la coordination clinique, permettant aux praticiens d’intégrer les préoccupations de santé publique dans leur pratique.

Pharmacienne, Sophie Dubois coordonne les pôles de santé de Paris 13ème, 18ème nord et Goutte d’Or.

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Qu’est-ce qu’un pôle de santé ?

Structure juridique créée par la loi HPST de 2009, c’est en quelque sorte une maison de santé pluriprofessionnelle sans murs : un regroupement de professionnels de santé sur un même territoire, travaillant ensemble autour d’une charte et d’un projet communs à partir de besoins qu’ils ont repérés. La loi a été complétée en 2011 par la possibilité de créer des SISA (société interprofessionnelle de soins ambulatoires), qui autorise la mise en commun de moyens et de financements par des libéraux à des conditions qui évitent le compérage (entente illicite). Les pôles de santé sont particulièrement bien adaptés à Paris, où le marché immobilier rend très difficile l’exercice sous un même toit de plusieurs professionnels.

Comment êtes vous devenue coordinatrice de trois pôles ?

Depuis mon officine de pharmacie dans le 18ème arrondissement de Paris, j’oeuvrais beaucoup avec des médecins autour de populations vulnérables, notamment des usagers de drogues. En 2009, j’ai cédé ma pharmacie, ce qui me laissait du temps libre. Nous avons décidé de monter un pôle de santé dans la partie nord de l’arrondissement, puis j’ai été contactée par des médecins et infirmiers du 13ème pour m’occuper de la création d’un autre pôle. À présent, je participe au projet d’un troisième à la Goutte d’Or dans le 18ème.

Mon travail porte sur l’organisation des pôles, leur management, la formulation de propositions concernant les projets des professionnels et la rédaction des appels à projets, la recherche de financements, les relations avec les tutelles, en particulier l’ARS et la Mairie de Paris, la rédaction des rapports d’activité et le suivi des budgets.

La loi de 2009 a été une véritable opportunité pour nous développer tout en respectant un cadre juridique précis. Nous avons également profité de la création des NMR (nouveaux modes de rémunérations), dont les dotations ne sont pas fléchées, pour financer mon poste, d’abord lors de leur expérimentation initiée en 2010, puis de leur généralisation dans le cadre conventionnel aujourd’hui.

Quels sont les services proposés par les pôles ?

Celui du 13ème arrondissement regroupe environ 80 professionnels, dont 17 généralistes, 2 spécialistes, une vingtaine d’infirmiers, autant de pharmaciens, des biologistes, des kinés, des diététiciennes et des psychologues. Il propose des ateliers d’éducation thérapeutique, auquel chaque professionnel peut inscrire ses patients, autour de 3 thématiques : diabète, anticoagulants, “parlons du poids, parlons du corps”, animé par une diététicienne et une psychologue. Nous menons des réflexions sur plusieurs problèmatiques de santé, dont certaines aboutissent à des protocoles : celui sur les anticoagulants a été construit par un groupe de 15 professionnels (généralistes, biologistes, spécialistes hospitaliers de l’hémostase, infirmiers, pharmaciens).

Nous organisons également des soirées de formation continue pluriprofessionnelles, en collaboration avec des services hospitaliers et rassemblant une trentaine de personnes.

Enfin, nous tenons des réunions de concertation à propos de cas complexes présentés par les participants, notamment sur des problèmes gériatriques et psychiatriques . Entre 10 et 15 personnes y prennent part chaque fois.

Le pôle du 18ème nord regroupe moins de professionnels (11 généralistes, 8 pharmaciens, 2 infirmiers, une podologue, des psychologues, des cardiologues et des psychiatres). Il est fondé sur la continuité des soins. On y a mis au point un dossier informatique partagé entre les médecins et deux infirmières. Cela n’a pas été facile : les logiciels des uns et des autres n’étaient pas compatibles, il a fallu s’accorder sur les priorités, choisir les items à entrer et convenir du codage, régler les problèmes de confidentialité. Chaque patient donne son accord pour la création d’un dossier et désigne les professionnels qui y ont accès.

Comment ces actions ont-elles été définies ?

Nous sommes partis des urgences ressenties par les professionnels. Mais il est vrai qu’elles peuvent ne pas (ou mal) correspondre aux besoins réels de la population du territoire dont s’occupe chaque pôle. Pour corriger cela, nous travaillons en collaboration avec une étudiante préparant un master de géographie de la santé et avec l’Atelier Santé Ville, pour faire un diagnostic territorial des besoins de santé effectifs.

Un des problèmes qui nous préoccupe le plus actuellement est celui des personnes âgées dépendantes et n’ayant pas de médecin traitant par manque de généralistes à proximité et impossibilité de se déplacer pour en consulter un ailleurs. Cela conduit parfois à des situations rocambolesques : un pharmacien appelle SOS médecins pour faire un renouvellement d’ordonnance, la famille le fait envoyer par son médecin en province … Nous avons mis en place un programme pour leur retrouver des médecins traitants. Les quartiers au sud du territoire sont en déficit de professionnels de santé, la municipalité nous a demandé de réfléchir à une solution. Elle a en effet le projet d’y installer une résidence pour personnes âgées et un cabinet médical. Nous lui avons proposé la création d’une maison de santé pluriprofessionnelle multisite.

Pour définir votre poste, coordination est un mot ambigu.

Effectivement. La façon dont les membres du pôle le désigne n’est d’ailleurs pas bien fixée ! Il est plus proche de la fonction de manager : c’est une coordination administrative. Dans le cadre du projet autour des personnes âgées dépendantes et isolées, nous envisageons la création d’un poste de coordination médicale, dont le titulaire aurait une mission bien précise : trouver un médecin traitant, un infirmier et les autres professionnels nécessaires à chaque patient et les coordonner. À ce jour, un praticien du pôle a fait l’évaluation et les démarches pour une trentaine de patients signalés par les services sociaux, le CLIC (centres locaux d’information et de coordination) et des professionnels de santé. Mais nous essayons de formaliser le projet à l’échelle de l’arrondissement.

Quant à une coordination plus classique autour d’un malade, comme par exemple dans le protocole ESPREC (Équipe de soins de premier recours en suivi de cas complexe, comprenant au minimum un généraliste, une infirmière et un pharmacien) proposé par l’ARS, nous n’avons pas encore eu le temps de mener une réflexion approfondie.

Travaillez vous avec les hôpitaux publics ?

Oui. Nous avons la chance d’avoir un très grand hôpital sur notre territoire, la Pitié-Salpétrière. Nous avons construit des liens étroits avec plusieurs services : ses pôles cardiométabolisme, gynéco-obstétrique et immunologie-rhumatologie, la gériatrie, le centre de dépistage anonyme et gratuit, la PASS (permanence d’accès aux soins de santé), le service de tabacologie et le laboratoire d’hémostase. Nous avons même la surprise d’être appelés par des médecins hospitaliers pour des actions coordonnées.

Les relations ont d’abord été le fait de contacts personnels et sont encore aujourd’hui très facilitées par les soirées pluri-professionnelles, qui permettent d’échanger des numéros de téléphone directs, d’améliorer la connaissance mutuelle des modes de fonctionnement respectifs et de construire des projets ensemble. Par exemple, des patients peuvent bénéficier d’une admission privilégiée dans certains services (coupe-file), à condition qu’ils répondent à certains critères et qu’il y ait une évaluation globale du processus. Nous avons mené des actions communes d’information et de vaccination dans un foyer de travailleurs migrants et nous travaillons ensemble pour y promouvoir un programme de dépistage et facilitation de la prise en charge en aval.

En revanche, il est difficile de formaliser ces liens avec l’administration hospitalière, du fait de ses contraintes réglementaires et financières.

Quelles sont vos relations avec les tutelles ?

Excellentes. Nous avons la chance d’avoir des interlocuteurs attentifs et compréhensifs. Nos projets sont construits en lien étroit avec eux. Cela étant, ils maitrisent peu les dotations financières globales, les décisions étant prises au ministère.

Comment sont définis les territoires de chaque pôle ?

Ceux du 18ème arrondissement sont séparés par le Boulevard Barbès, ce qui correspond à deux populations assez différentes, l’une plus immigrée (Afrique du nord et de l’ouest), l’autre plus mélangée, avec des catégories sociales supérieures. Celui du 13ème a des frontières assez naturelles (Seine, boulevard périphérique). La délimitation du territoire est une vraie question : les frontières sont poreuses, les patients ne consultant pas obligatoirement dans le quartier où ils habitent et les professionnels ne recevant pas que ceux du territoire.

Dans le 13ème, nous débattons sur la taille de notre territoire : doit on l’étendre à tout l’arrondissement ? La question est modifiée par l’évolution même du pôle, qui passe peu à peu d’une maison de santé hors les murs à une structure qui ressemblerait plus à une plateforme d’appui aux professionnels des soins primaires, placée entre eux et les tutelles, les hôpitaux et les institutions du soin et du social. Cette évolution est plutôt cohérente avec l’esprit des services territoriaux de santé au public inclus dans le projet de la loi de santé. Nous y travaillons avec l’ARS et la Mairie de Paris.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 938 de mars 2015 de la Revue du Praticien Médecine Générale.




     
Mots clés liés à cet article
  DMP territoires hôpital ville (ambulatoire) réseaux parcours de soins professionnels de santé systèmes d’information santé accès aux soins maisons de santé soins primaires (de premier recours)
     
     
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