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Ateliers santé ville : un outil de santé publique en plein essor
 
El Ghozi Laurent
décembre 2009, par serge cannasse 

Ancien chef du service des urgences à Nanterre, Laurent El Ghozi est élu de cette ville et président de l’association Élus Santé Publique et Territoires. Il fait le point sur les ateliers santé ville, outils permettant des diagnostic locaux, précis et partagés, adoptés par de plus en plus de municipalités ayant à gérer des quartiers défavorisés. Il plaide pour que des mesures soient mises en œuvre afin de faciliter la participation des professionnels de santé libéraux et des hôpitaux à ces dispositifs ou aux contrats locaux de santé prévus par la nouvelle loi HPST.

Bien qu’ils soient de plus en plus nombreux (un peu plus de 250 à ce jour), les Ateliers santé ville (ASV) restent largement méconnus. Que sont-ils et quelle est leur raison d’être ?

Dans les années 90, à la suite d’événements violents comme les émeutes de Vaulx-en-Velin, les autorités publiques ont pris conscience de l’existence de quartiers dits « défavorisés », largement sous-dotés en équipements de transports, de soins, d’éducation, de loisirs, de sports, etc., avec pour conséquence la quasi-assignation à résidence, la marginalisation de certaines populations, en particulier les jeunes. Le gouvernement a alors mis en place la « politique de la ville » et proposé aux municipalités concernées l’élaboration de contrats dits « Contrats de ville », devenus en 2006, « Contrats Urbains de Cohésion Sociale » - CUCS, destinés à favoriser, dans les quartiers visés, des actions « positives », repérées comme pertinentes à la suite d’un diagnostic local partagé et portant sur des thématiques variées et cohérentes entre elles, par exemple habitat, scolarité, emploi.

Au début, la santé a été un thème très secondaire de cette politique, sauf dans certaines villes déjà engagées dans des actions de santé (comme, par exemple, Grenoble, Nancy, Nanterre ou Nantes…). En effet, d’une part, administrativement parlant, la santé n’est pas une compétence municipale et d’autre part, la « politique de la ville » n’a de sens que si elle est transversale, c’est-à-dire si elle permet à des thématiques, dépendant de ministères différents, de se croiser et de se potentialiser mutuellement. Or, la transversalité interministérielle est extrêmement difficile à réaliser, d’autant que la politique de la ville ne dépend plus d’un ministre d’État, comme à son origine, mais d’un secrétariat d’Etat mineur appuyé sur une délégation interministérielle. Celle-ci ne dispose que d’une centaine de personnes et vient même d’être réduite à un Secrétariat général des Comités Interministériels des Villes. En conséquence, l’articulation et la cohérence entre cette délégation et le ministère de la santé n’ont jamais réellement été prioritaires.

La situation a changé quand la question des inégalités sociales, mais aussi territoriales de santé est apparue dans les débats publics, devenant véritablement choquante. En juin 2000, afin de mettre en forme le volet « santé » de la politique de la ville, une circulaire a créé les Ateliers Santé Ville (ASV), confirmés ensuite par différents textes législatifs ou réglementaires. Une impulsion nouvelle leur a été donnée en 2006-2008. C’est aujourd’hui un dispositif qui intéresse de plus en plus de collectivités locales.

Pour quelle raison ?

Parce qu’il combine trois avantages : de méthode, de financement et de légitimité.

En premier lieu, les ASV proposent aux villes une méthodologie appuyée sur un diagnostic local, complet et précis, portant sur les besoins ressentis, les pathologies prédominantes, l’offre de soins médicaux et paramédicaux, l’offre sociale et associative. A partir de là, un comité de pilotage associant autour des élus et de la DDASS (Etat), les habitants, les associations, l’Assurance maladie, l’Éducation nationale et les professionnels de santé, avec en principe l’hôpital et les libéraux, détermine les priorités d’action, les modalités de mise en œuvre et d’évaluation.

La grande nouveauté des ASV est que le diagnostic se fait au plus près de l’action à mener, c’est-à-dire bien souvent à un niveau encore moindre que celui du quartier. L’expérience montre en effet que les disparités entre « sous-quartiers » sont souvent considérables, qu’elles portent sur l’offre de soins ou l’accès à différents services qui contribuent à la santé ou encore les indicateurs de santé.

Deuxième avantage : le co-financement par l’État, voire par le Conseil général et parfois le Conseil Régional. Cela permet d’embaucher un coordinateur, indispensable, mais sur un poste en contrats annuels, alors qu’une municipalité ne peut recruter qu’avec le statut de fonctionnaire, ce qui l’oblige à s’engager pour quelques dizaines d’années.

Deux remarques au passage.

L’inamovibilité des fonctionnaires est souvent considérée comme abusive. C’est très certainement un avantage pour eux, mais il ne faut jamais oublier que c’est d’abord une garantie de leur indépendance à l’égard des pressions de toutes sortes, ce que j’ai pu apprécier de nombreuses fois en tant que médecin urgentiste, par exemple face au directeur, à la Police ou aux juges.

Quant à l’obligation de rendre des comptes et de redemander un financement tous les ans, dont se plaignent de nombreux acteurs de santé, en particulier associatifs, il faut bien comprendre qu’elle est liée à une règle fondamentale du budget de l’État et des collectivités territoriales, qui est l’annualité de la dépense publique. Elle est la garantie d’une transparence de la dépense engagée dans un contexte où les ressources deviennent problématiques. Elle permet d’évaluer et éventuellement de faire évoluer les actions engagées.

Troisième avantage : les ASV donne aux villes une légitimité pour intervenir dans le champ de la santé. C’est d’autant plus important aujourd’hui que tout citoyen est fondé à se demander s’il ne vaudrait pas mieux baisser ses impôts locaux plutôt que d’engager des dépenses qui relèvent en principe de l’Assurance maladie ou de l’État. Cette question renvoie au débat crucial sur le financement de la solidarité, qui n’est pas proprement français, comme le montrent les polémiques à propos de la réforme de la santé proposée par le président Obama.

Ces trois avantages expliquent pourquoi les ASV sont créés par des municipalités aux sensibilités politiques différentes. Leurs élus se sont regroupés en octobre 2005 dans l’association Élus Santé Publique & Territoires (ESPT).

Les ASV visent-ils des problèmes de santé particuliers ?

Non, ils s’attachent d’abord à des territoires : les quartiers visés par la politique de la ville, qui concernent environ 10 % de la population. Ce sont des « morceaux de ville » concentrant un certain nombre d’indicateurs défavorables, comme le nombre de logements sociaux, le nombre de bénéficiaires du RMI, le taux de chômage et de pauvreté, la faiblesse de l’offre de soins, le manque de transports en commun, etc.

Il n’y a pas de « pathologies des pauvres ». En revanche, certains problèmes de santé sont plus fréquemment retrouvés dans ces quartiers qu’ailleurs. En premier lieu, la souffrance psycho-sociale, présente dans tous les diagnostics des ASV, que les habitants parlent de dépression, de violence ou d’addictions. Puis les problèmes bucco-dentaires : la corrélation entre niveau socio-économique et culturel et santé buccale des enfants est très forte. Ensuite les questions d’alimentation, de surpoids, d’obésité et de diabète. Enfin, les problèmes de santé liés à un habitat indigne, comme le saturnisme, les allergies et les bronchiolites.

Cela étant, il faut se garder de tirer des conclusions hâtives sur les causes des pathologies. Nous ne disposons que de corrélations. Ainsi, l’espérance de vie est fortement associée à la région de résidence : toutes choses égales par ailleurs, elle est plus faible dans le nord de la France que dans le sud. Si la carte du chômage se superpose assez fidèlement par exemple, à celle des besoins en soins bucco-dentaires des enfants, en revanche, l’état de santé global d’une population est faiblement corrélé à la densité de l’offre en soins médicaux.

Encore une fois, le grand avantage des ASV est de permettre un diagnostic fin, très local et des actions de santé publique véritablement adaptées au contexte et donc plus efficaces. On peut espérer qu’à terme, les données de ces diagnostics locaux permettront de nourrir les études épidémiologiques en proposant des comparaisons très précises entre petits territoires.

La notion de « territoire de santé » est très confuse. Pouvez-vous la préciser ?

On constate que, pour beaucoup de gens, le territoire, c’est le niveau géographique immédiatement inférieur à celui auquel vous vous situez ! Pour l’État, c’est la région. Pour celle-ci, cela peut être le département ou le canton. Pour un maire, c’est le quartier et les sous-quartiers. Pour les habitants, ça peut être leur cité, voire leur immeuble ! Par exemple, des étudiants en géographie de l’Université Paris X Nanterre ont constaté que dans le quartier Flandres de Paris, les élus distinguent 4 sous-quartiers, les travailleurs sociaux 4 sous-sous-quartiers dans chacun d’eux et les habitants 111 secteurs, avec un nom bien particulier pour chacun !

Actuellement, le territoire de santé est une notion administrative qui n’a aucun sens. En principe, elle est fondé sur un maillage hospitalier : un territoire regroupe un CHU et des hôpitaux de proximité articulés entre eux. En pratique, c’est évidemment bien plus compliqué. Les tailles de ces territoires varient de 80 000 à 600 000 habitants ! La notion est reprise dans la loi Hôpital Patients Santé Territoires (HPST), mais sans aucun critère d’échelle. La loi parle également de Contrats Locaux de Santé (CLS), sans précision. Pour ESPT, le mieux serait que ces futurs CLS soient des ASV élargis, pouvant porter sur l’ensemble d’une ville (pas forcément en contrat de ville) et copilotés par les élus, l’ARS et si possible, le préfet de département.

Un des enjeux affirmés de la loi HPST est la territorialisation des politiques de santé. Celle-ci ne se fera pas sans l’implication forte des collectivités locales et de leurs élus : le modèle ASV a fait ses preuves et montré l’intérêt de l’engagement des élus. Il doit être conforté, d’autant que la loi a malheureusement fait disparaître les GRSP (groupements régionaux de santé publique). Institués en 2004, ils ont été un outil formidable pour que les actions de prévention et de santé publique soient décidées avec des élus et que les gestionnaires de l’État et de l’Assurance maladie comprennent comment elles sont mises en pratique sur le terrain. Il faut savoir qu’aujourd’hui, personne n’est en mesure de dresser la carte des actions territoriales de santé financées par les pouvoirs publics ! En Île de France, cela représente tout de même, pour le seul GRSP, plus de 26 millions d’euros !

Quelle est l’implication des habitants dans les ASV, sachant que même pour ses promoteurs, la démocratie participative est problématique ?

La démocratie représentative l’est aussi, pourtant on ne sait guère faire mieux... Comme elle, la démocratie participative est à la fois une utopie et un objectif nécessaires. L’ASV repose sur la participation aussi active que possible de tous les acteurs, dont bien sûr les habitants eux-mêmes. Pour faire un diagnostic « participatif » sur un quartier, il existe des techniques permettant de demander leur avis à quelques dizaines ou centaines d’habitants. Il est également possible d’en former plusieurs pour faire passer des questionnaires aux autres. Enfin, il y a le recours aux conseils de quartier, quand ils existent. Toutes les personnes ainsi impliquées sont des relais vers les autres habitants. Il ne s’agit pas à proprement parler de démocratie, mais de participation qui contribue à la démocratie. Bien entendu, seules les élections au suffrage universel sont pleinement légitimes.

Quels sont les liens des ASV avec l’hôpital ?

Très insuffisants. Pour l’immense majorité de ses professionnels, l’hôpital est le pivot du système de santé. Ils y ont été formés et l’essentiel de leur carrière s’y déroule. Ils ignorent presque tout de la médecine de ville qu’ils n’ont jamais pratiquée et de la ville dans laquelle leur établissement est inséré. Leurs contraintes de temps ne leur donnent guère l’occasion de s’y intéresser et les exigences budgétaires les en éloignent encore. Les hôpitaux pourraient cependant être de fantastiques fournisseurs de données locales en santé publique, grâce au PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information). Mais il ne sert actuellement qu’à la facturation…

Les réseaux de santé ne favorisent-ils pas les liens, en particulier les réseaux ville-hôpital ?

Il y a effectivement quelques réseaux qui combattent l’étanchéité ville-hôpital, en particulier ceux s’occupant de sida, de diabète et de périnatalité. C’est tout de même très limité et peu favorisé par les pouvoirs publics : leurs financements ont été réduits d’environ 20 %. Les réseaux qui fonctionnent ont peu de liens avec les ASV. Nous souhaitons que les décrets d’application de la loi HPST rendent obligatoire la participation de l’hôpital aux futurs Contrats locaux de santé.

Les professionnels libéraux participent-ils aux ASV ?

Très peu. Le problème est double : le manque de temps et de financement. Pourtant certains souhaitent vraiment participer à la politique locale de santé publique construite par leur ville, avec les autres acteurs locaux. Il faut donc absolument inventer des modes de rémunération fléchés sur ces actions pour ceux que cela intéresse, qu’ils soient médecins, infirmiers ou kinés.

Les maisons de santé sont-elles une solution pour que les professionnels s’installent dans les quartiers défavorisés ?

La démographie médicale est une très forte préoccupation des élus. Elle porte sur deux types de territoires qu’il faut bien distinguer : les zones rurales et les quartiers défavorisés. Pour ceux-ci, il faut privilégier le diagnostic type ASV avant de conclure à la nécessité d’installer une maison médicale. Mais il est vrai que les professionnels ont du mal à s’y installer, pour des raisons légitimes. Ceux qui y exercent sont trop débordés pour faire un travail gratifiant et de qualité, quelle que soit leur compétence, et les problèmes de sécurité sont parfois bien réels. A cela s’ajoutent les questions liées au cadre de vie, comme la scolarisation de leurs enfants, l’accès à la culture...

Les nouvelles générations sont surtout féminines, attachées à la conciliation entre vies familiale et professionnelle ; elles n’ont pas l’intention de travailler 60 heures par semaine et privilégient l’exercice en groupe. Les maisons de santé pluridisciplinaires, comme les centres de santé, bien plus anciens, n’ont de sens et de légitimité que s’ils sont fondés sur un contrat de santé publique, ancré sur le territoire et articulé avec la politique municipale de santé - ASV ou CLS -, surtout quand ils sont financés par de l’argent public. L’expérience montre que les professionnels de santé engagés dans cette démarche (généralistes, infirmiers ou autres) trouvent que leur exercice est bien plus passionnant que d’être de simples distributeurs de soins.

Une version abrégée de cet entretien est parue dans le numéro 830 du 24 novembre 2009 de la Revue du praticien médecine générale.




     
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