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Enseignants et étudiants en médecine générale : le grand écart
septembre 2014, par serge cannasse 

« Cours, camarade ! le vieux monde est derrière toi ! » Les travaux de Géraldine Bloy sur l’enseignement universitaire de la médecine générale font irrésistiblement penser à cette injonction des jeunes soixante-huitards à leurs aînés militants. Sauf que le slogan, malgré son ton railleur, était aussi une main tendue à ceux qui avaient mené les combats avant eux. Rien de tel chez les jeunes généralistes, plutôt exaspérés par ce qu’ils considèrent comme une lutte d’arrière-garde et un enseignement rigide et inadapté.

12100318-Paris

Les discours sur la place centrale du médecin généraliste dans le système des soins s’imposent comme une figure rhétorique incontournable depuis le début des années 2000. Entre autres raisons, cette reconnaissance est le résultat de la mobilisation d’une partie de la profession dès les années 70. Son objectif, aujourd’hui quasiment atteint, était de faire reconnaître cet exercice comme une spécialité à part entière. Pour ses promoteurs, le moyen le plus sûr d’y parvenir était de faire admettre son enseignement à l’université, dès la formation initiale, comme le sont les autres spécialités. Sur ce terrain, si des progrès indéniables ont été réalisés depuis une quinzaine d’années, ils l’ont été difficilement et il reste fort à faire. En particulier, comme l’écrit Géraldine Bloy, « l’intégration facultaire des départements de médecine générale reste largement fonction de l’hostilité ou de la compréhension des doyens élus par les spécialistes hospitalo-universitaires localement dominants. »

Une démarche avant tout pédagogique

Pour enseigner une spécialité, il faut transmettre un contenu qui lui soit spécifique. En France, il est largement déterminé par « une relecture des définitions de la médecine générale disponibles à l’international. » Cela ne suffit pas pour constituer un corpus de savoirs. Cependant, pour le Collège des enseignants de médecine générale (CNGE), l’important n’est pas là : il est dans « l’implication authentique et signifiante de chaque interne. » L’enseignement va donc être ancré dans les sciences de l’éducation, avec pour but une « conversion identitaire », validée par l’acquisition de compétences. Celle-ci provient avant tout du stage chez le praticien pendant un semestre sur les six que compte la fin de la formation médicale. Ce stage est utile, puisqu’il « donne des repères importants pour appréhender la pratique ambulatoire et pour définir un projet professionnel, en médecine générale ou ailleurs. » Il donne même l’occasion à certains de se découvrir un intérêt inattendu pour le métier ou ses conditions d’exercice (rural ou en grande banlieue, par exemple).

Cependant, contrairement aux vœux de ses enseignants, la conversion à la médecine générale est loin d’être la règle. Ou plutôt la conversion à leur vision de la médecine générale et à son enseignement.

La vision des enseignants, les visions des enseignés

A celui-ci, les étudiants adressent plusieurs reproches. Ils portent d’abord sur les outils pédagogiques mis en avant : le portfolio (censé systématiser les compétences à acquérir et les progrès faits), volontiers vécu comme infantilisant et inadapté à son objectif ; les tuteurs, qui donne lieu à des relations « qui laissent souvent à désirer  » ; l’enseignement théorique fait exclusivement par des généralistes, renvoyant à « une lutte de territoire dépassée » ; le sentiment de «  flicage  », à propos des « exigences de validation des départements  », traduisant «  le sentiment très partagé de ne pas être considéré comme un jeune collègue adulte responsable et respecté dans ses choix professionnels.  »

Nous touchons ici à un point essentiel : de nombreux jeunes généralistes ne se reconnaissent pas dans les discours de leurs enseignants comme des responsables organisationnels ou syndicaux. « La plupart récuse l’opposition entre hôpital et médecine ambulatoire, restée structurante pour leurs aînés militants de la médecine générale. » Pour eux, il y a plutôt continuité et ils souhaitent pouvoir combiner les modes d’exercice, hospitaliers et ambulatoires, ce que font d’ailleurs nombre d’entre eux. Même en institution, ils ont le sentiment de faire de la médecine générale : celle-ci n’est plus le monopole du cabinet ou de l’exercice libéral. Bien plus qu’une spécialité, elle est une « polyvalence » : « elle englobe une variété de pratiques et de contextes d’exercice, au risque évidemment du flou et de la dilution. »

C’est pour cela que les jeunes généralistes ont le sentiment d’une formation incomplète. Celle-ci porte non seulement sur certaines disciplines (gynécologie, rhumatologie), mais aussi sur la gestion de cabinet, les aspects juridiques et règlementaires de la profession et ses différents modes d’exercice. Il n’y a donc rien de surprenant à ce qu’ils mettent du temps à s’installer, multipliant les expériences afin de définir progressivement leurs choix. A priori, ils sont larges, les jeunes généralistes disposant d’un diplôme extrêmement bien évalué sur le marché du travail et d’une offre d’emplois pléthorique.

Un enseignement "réflexif", vraiment ?

L’enseignement ne tient guère compte d’un autre facteur déterminant pour s’orienter dans la spécialité : l’appétence au métier, qui dépend notamment d’une foule de normes sociales (éducation, milieu social, etc). La « diversité des aptitudes, des attentes ou des talents », ainsi que les retours d’expérience ne sont quasiment jamais pris en compte par leurs maîtres alors même que ceux-ci revendiquent la réflexivité de la démarche. De plus, le modèle du médecin de famille est difficile à tenir pour les jeunes femmes généralistes, souvent obligées de passer leurs ambitions professionnelles après celles de leur conjoint, pas forcément médecin.

Cela signifie-t-il qu’à rebours des discours dépréciatifs sur les jeunes médecins, qui seraient moins impliqués et moins travailleurs que leurs prédécesseurs, les jeunes font une « meilleure » médecine que leurs aînés ? évidemment non. Il leur manque en particulier des points de vue non médicaux sur leur métier et sur leurs patients, les empêchant d’acquérir une « capacité critique par rapport à l’évolution des savoirs et aux incertitudes inhérentes à ceux-ci. Le rapport de soumission à l’autorité hospitalo-universitaire continue d’induire une soumission aux arguments d’autorité », ce qui les conduit à accepter facilement des visions corporatistes et à ignorer en toute bonne foi les problématiques de patients issus de milieux sociaux différents du leur. Quant à la collaboration avec d’autres professionnels de santé, ou autres, « elles ne font pas l’objet d’une attention particulière. »

Géraldine Bloy. À quoi bon former des médecins généralistes ? Un modèle d’apprentissage et un modèle professionnel sous tensions. Revue française des affaires sociales, 2014. numéro 1, p 169-191. en ligne (article payant)

Dans les Carnets de santé, lire également deux entretiens avec Géraldine Bloy : "Médecine générale, une médecine de la complexité" - "Jeunes généralistes : plus polyvalents que spécialistes"

Entretien avec Ségolène Ernst et Irène Mériaux : Pour l’enseignement des inégalités sociales de santé aux futurs médecins (à propos de leur thèse de médecine) - Mireille Becchio : Formation des jeunes médecins, comme un compagnonage. - Gérard de Pouvourville : Renouvellement de génération, renouvellement des pratiques.

La finalité du « nouveau » concours d’ entrée en médecine est-elle de former des médecins ? (par Alexandre Pariente)

Démographie médicale et origine sociale des médecins.

Recherche en médecine générale : principes et réalités

Internat en médecine générale : un parcours initiatique (à propos du livre collectif d’internes en médecine générale : Internez nous !)

Sur le blog de Jaddo, témoignage d’une étudiante en médecine sur l’enseignement : Raclure de Saloperie de Chierie Alacon

photo : Paris, 2012 ©serge cannasse




     
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