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Problèmes de santé
 
 
Eradication de la polio : un combat inachevé
octobre 2009, par serge cannasse 

L’histoire de la vaccination antipoliomyélitique est emblématique de plusieurs des problématiques de santé apparues au cours du 20ème siècle et toujours d’actualité : les paradoxes des progrès sanitaires, la mobilisation des populations et des bénévoles, l’âpreté de certaines controverses scientifiques, les enjeux de l’éthique et de la réglementation de la recherche, l’innovation scientifique et les progrès des procédés industriels, l’implication personnelle de dirigeants d’entreprises multinationales, y compris dans l’industrie pharmaceutique, l’impact de la vaccination sur les structures de soins, l’indispensable solidarité Nord-Sud.

La première campagne d’appel à la générosité populaire

Il faut d’abord rappeler que dans les pays industrialisés, les épidémies de polio ont été la rançon de l’amélioration de l’hygiène. Avant celle-ci, les enfants s’immunisaient contre la maladie dès leurs premiers mois en étant contaminés par de l’eau souillée, alors qu’ils étaient encore protégés par les anticorps apportés par le lait maternel. Or la désinfection de l’eau et du lait empêche cette protection « naturelle » : les épidémies surviennent chez des enfants plus âgés et chez des adultes. C’est pour cela qu’elles ont d’abord frappé de stupeur des populations qui avaient une foi absolue dans le progrès et ont suscité une terreur que nous avons bien du mal à imaginer aujourd’hui.

Elle n’est sans doute pas étrangère au succès de l’opération lancée en 1938 par le Président Franklin D. Roosevelt, lui-même atteint de polio : « March of Dimes », l’ancêtre de nos Téléthon, Sidaction et de toutes les campagnes destinées à récolter des fonds. Chaque américain était invité à donner « a dime », soit dix centimes de l’époque. D’abord consacrées à traiter les malades, les sommes récoltées ont été plus tard une source majeure de financement des campagnes de vaccination.

Une controverse scientifique à couleur politique

La mise au point de celle-ci voyait deux théories s’opposer, chacune avec leur chef de file. Jonas Salk était partisan d’un vaccin préparé à partir d’un virus tué et administré par injection (IPV : injection polio vaccine). Albert Sabin promouvait un vaccin préparé à partir d’un virus vivant atténué et administré par voie orale (OPV : oral polio vaccine). La suite prouvera que les deux approches sont en fait complémentaires.

Salk engage les premiers essais cliniques dans des conditions qui seraient aujourd’hui considérées comme non éthiques (sur des enfants handicapés, par exemple). En 1954, Thomas Francis lance le plus grand essai clinique jamais réalisé : des injections sont administrées à 650 000 enfants parmi lesquels 440 000 reçoivent le vaccin de Salk ; 1,2 millions servent de groupe témoin. Il s’agit en même temps d’une véritable course contre la montre : les résultats de l’essai sont attendus juste avant la prochaine épidémie probable, en été. Incontestablement positifs, ils déclenchent un enthousiasme qui se propage dans les autres pays d’autant qu’ils continuent d’être frappés par la maladie. En 1955, l’épidémie de polio fait plus de 1800 morts en France, en 1957, plus de 4 000. Les Français vaccinent en masse leurs enfants dès 1958.

Mais avec le vaccin de Sabin, mis au point en 1957. Le succès de Salk fut en effet de courte durée. Un lot vaccinal mal préparé par un des laboratoires de fabrication a entraîné la mort de plus de 200 enfants. Les responsables scientifiques, industriels et politiques prennent alors conscience de la nécessité d’une réglementation rigoureuse des processus de fabrication. De nos jours encore, les vaccins sont sans doute les produits les plus sévèrement contrôlés dans le monde.

L’accident aura deux autres conséquences : il contribue à la suspicion envers les vaccins ; il alimente la « guerre froide » entre les Etats-Unis et l’Union soviétique, qui a choisi le vaccin Sabin, auquel les américains se rallieront malgré les données peu fiables présentées par l’Académie des sciences de Moscou. Sa mise au point a été l’objet d’une confrontation scientifique féroce entre Sabin et un autre chercheur, Hilary Koprowski, envenimée par des accusations mutuelles de non respect des règles de l’échange scientifique.

Une mobilisation de volontaires sans précédent

Le vaccin oral a trois avantages : il est simple à utiliser, il est peu cher, il protège les personnes non vaccinées qui ingèrent le virus atténué par contamination des eaux souillées par les vaccinés. Mais celui-ci peut retourner à l’état sauvage et provoquer des cas de poliomyélites des années après les campagnes de vaccination. Cependant, le vaccin injecté, plus efficace et moins dangereux, était d’autant moins disqualifié que deux progrès majeurs allait permettre la production en masse des deux types de vaccin : les lignées cellulaires transformées pour se reproduire indéfiniment, les cultures sur microbilles permettant d’augmenter considérablement la surface des lignées cultivées. Ces deux avancées ne doivent cependant pas masquer les progrès souvent modestes et pourtant fondamentaux faits pour parvenir à une production industrielle de qualité à des coûts compatibles avec des vaccinations de masse même dans les pays pauvres.

En 1980, la proclamation de l’éradication de la variole suscite un immense espoir : pourquoi pas la polio ? C’est le signal d’une intense mobilisation. En 1985, le Rotary international, organisation caritative privée, lance une campagne de collecte de fonds qui rencontre un énorme succès. En 1988, l’OMS rassemble les énergies publiques et privées (il faut ici souligner le rôle considérable qu’a joué Charles Mérieux) dans un plan à l’échelle mondiale comportant 4 volets : la vaccination « de routine », les journées nationales de vaccination, qui mobilisent des millions de bénévoles ratissant le pays pour vacciner les enfants (dix millions au total dans le monde), les journées de tranquillité, pendant lesquelles les belligérants d’un pays en guerre cessent les hostilités pour une journée de vaccination, la mise en place d’un réseau de surveillance qui aujourd’hui encore s’améliore chaque année.

Si près du but …

Les résultats sont impressionnants : le nombre de cas de polio s’effondre, la maladie ne reste endémique que dans très peu de pays (4 en 2009 : Inde, Pakistan, Afghanisthan, Nigéria). Mais elle n’a pas disparu. Pire : une remontée de son incidence survient en 2002. En 2008 encore, des cas sporadiques apparaissent dans des pays d’Afrique.

Il existe quatre causes majeures à cet état de fait. D’abord, l’état déplorable du système de santé dans de nombreux pays, là où le combat pour la vaccination n’a pas suffi à encourager la mise en place de structures de soins. Les guerres ensuite, dont les guerres civiles. La généralisation des transports internationaux : récemment, plusieurs cas africains ont été importés d’Inde. Le manque de moyens enfin : d’après l’OMS, il ne manque que quelques centaines de millions de dollars pour éradiquer définitivement la maladie. Et ce malgré l’effet d’entraînement de la lutte contre le sida : les grandes organisations internationales privées et publiques ont élargi leur combat bien au-delà de cette maladie.

Les pays riches devraient pourtant réaliser qu’il y va de leur propre sécurité : tant qu’il existe une personne contaminée dans le monde, la pandémie peut redémarrer (l’homme est le seul réservoir animal du virus), d’autant plus foudroyante que de nombreux adultes ne sont plus correctement vaccinés. Il ne s’agit pas d’une vue de l’esprit : en 2007, le virus a été retrouvé dans des échantillons d’eaux usées en Suisse. La vaccination de tous les enfants du monde reste à ce jour la meilleure protection contre la polio de tous les habitants de la planète.

Références
- Bernard Seytre, Mary Shaffer. Histoire de l’éradication de la poliomyélite. PUF, 2004 (ouvrage de référence, très bien écrit)
- Bernard Seytre. La poliomyélite, in Dictionnaire de la pensée médicale. PUF, 2004 (excellent article de synthèse)
- Sebastião Salgado. L’éradication de la polio, une campagne mondiale. Seuil, 2003 (les images superbes du grand photographe sont accompagnés de textes qui donnent une vision très pragmatique du combat mené)
- OMS. La poliomyélite. Aide mémoire n°114, janvier 2008.
- OMS. Weekly epidemiological record n°16, 17 april 2009 (en anglais et en français)
- InVS. Bulletin épidémiologique hebdomadaire n°39-40, 11 octobre 2005
- InVS. Bulletin hebdomadaire international n°180, 25 février 2009

Cet article a d’abord été publié dans un numéro spécial sur les vaccinations de la Revue du praticien médecine générale (septembre 2009) soutenu par le LEEM (syndicat de l’industrie pharmaceutique).

Photos : Honolulu, 2003 © serge cannasse




     
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