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Entretiens
 
Pour l’enseignement des inégalités sociales de santé aux futurs médecins
 
Ernst Ségolène & Mériaux Irène
janvier 2014, par serge cannasse 

La thèse de médecine, remarquable, d’Irène Mériaux et Ségolène Ernst montre que la quasi absence de formation des futurs médecins sur les conditions sociales d’existence de leurs patients les laissent non seulement démunis pour une bonne partie de la prise en charge, mais aux prises avec des représentations erronées des inégalités sociales de santé. Elles plaident pour une place plus grande des sciences humaines dans la formation initiale et une formation de leurs professeurs et maîtres de stage à ces problématiques.

Qu’est-ce qui vous a amenées à choisir ce sujet de thèse ?

Irène Mériaux  : Nous avons d’abord été très choquées de propos stigmatisants et méprisants sur les patients bénéficiaires de la CMU, entendus dans les couloirs d’hôpitaux ou dans des cabinets de médecine générale. Surtout, nous avons été marquées par le décalage énorme entre ce qu’on nous avait enseigné pendant des années, une médecine très tournée vers une prise en charge biomédicale, et ce que nous avons rencontré au cours de nos stages de médecine générale.

Ségolène Ernst : Lors de mes premiers remplacements, j’étais en colère quand je me suis aperçue que nous avions appris à mettre les gens dans des cases « symptômes », « maladies », ... Au moins la moitié des patients n’y rentraient pas. Je me trouvais complètement démunie devant leurs problématiques, dont les aspects psychosociaux m’étaient inconnus.

IM : Durant l’internat, on nous a parlé de « prise en charge globale », ou « bio-psychosociale », mais en travaillant nous nous sommes rendu compte à quel point il nous manquait des outils pour la pratique, que cette thèse nous a permis de développer. Notre notion d’Inégalités Sociales de Santé (ISS) était très sommaire, se limitant par exemple à la notion d’un écart d’espérance de vie de 7 ans entre un cadre et un ouvrier. Nous avions l’intuition que le médecin généraliste peut avoir un rôle de « rattrapage » à leur égard, mais on en a maintenant une conscience plus aboutie.

SE : L’objet de notre thèse était d’évaluer notamment les connaissances des internes en médecine générale sur les inégalités sociales de santé avec l’hypothèse que ces dernières étaient peu connues et donc qu’il fallait améliorer la formation des étudiant sur ces sujets.

IM : Pour cela, il fallait que notre position soit très solide, ce qui nous imposait d’une part une bonne connaissance de la problématique des inégalités, d’autre part une méthodologie très rigoureuse. Nous avons énormément travaillé, nous ne savions pas grand chose de ce sujet complexe et que nous n’avions aucune formation à la recherche. L’idéal aurait été de le faire avec un laboratoire, mais il n’y a pas de financement pour cela. Nous avons était bien guidées par nos deux directeurs, et nous avons également pu bénéficier des conseils d’une sociologue et d’une psychosociologue d’un laboratoire de santé publique.

N’était-ce pas compliqué d’être à la fois objets et sujets de votre travail, puisque vous étiez toutes deux internes en médecine générale ?

SE : Avoir une distance nulle à l’objet de notre thèse a eu l’avantage que nous comprenions bien plus facilement les postures et les méconnaissances de la population étudiée, puisque nous en faisions partie. Au départ, nous avions quasiment la même appréhension du problème que les autres étudiants : pour nous, les inégalités étaient tranchées, avec les riches d’un côté et les pauvres de l’autre. Notre vision était celle de la médecine humanitaire, qui s’occupe d’abord de ceux qui sont démunis de tout, alors qu’il existe en réalité un continuum de situations. Comme le montre notre thèse, pour la plupart des internes, la précarité c’est la grande exclusion. Ainsi, les patients bénéficiaires de la CMUC qui n’entrent pas dans cette catégorie risquent d’être délégitimés dans leur droit à la gratuité des soins.

IM : Nous avons débuté avec une logique de charité pour arriver à la notion de justice sociale. En faisant un acte gratuit, le médecin rend certes un service momentané au patient, mais il le met dans une logique de dépendance. L’asymétrie est encore plus grande que dans la relation médecin-patient classique. Elle diminue quand le patient bénéficie de droits lui ouvrant l’accès aux soins (CMU par exemple) et que le praticien les reconnaît comme légitimes. La relation est déjà plus égalitaire. Petit à petit nous avons compris pourquoi le discours des internes et le nôtre étaient si tournés vers l’exclusion : ça correspond au discours politique actuel. Aujourd’hui, après un an et demi de travail, notre point de vue a changé.

SE : C’est là-dessus que les internes ont besoin de cours : il ne s’agit pas de faire de la “pauvrologie”. C’est très facile de tomber dans la compassion. Ça l’est beaucoup moins de tenir compte des conditions sociales de santé des patients, mais aussi de leurs besoins, de leur réalité de vie.

IM : En fait, il existe une distance sociale importante entre médecin généraliste (issu majoritairement des classes sociales supérieures) et patient, qui fait qu’il est parfois difficile de se comprendre et de "faire avec" cette altérité. Par exemple, deux tiers des internes pensent qu’un patient bénéficiaire de la CMU est un fraudeur en puissance et un surconsommateur de soins. Toutes les études montrent que ça n’est pas vrai : à état de santé égal, ils consomment autant que les autres ; en revanche, ils sont plus souvent malades. En dix ans d’études, personne ne nous a expliqué ça. Ce travail nous a permis de comprendre les représentations des internes, voire plus globalement celles du corps médical et même de la société. Nous pouvons ainsi mieux faire la part des choses entre vrai et faux ... ce qui nous permet de mieux interpréter la demande des patients.

Votre thèse montre que les préjugés des étudiants ont tendance à s’accentuer avec le temps.

IM : Deux autres thèses de médecine générale l’ont fait avant (celles de Julien Sallé et de Laura Petitcollot). De plus, de nombreuses études, en particulier américaines, ont mis en évidence que la longueur du cursus diminue l’empathie des étudiants et accentue leur conservatisme. Pour certains auteurs, c’est dû au stress des concours et de l’hôpital, en particulier parce que la charge de travail des futurs médecins est très importante.

SE : Beaucoup d’internes sont confrontés pour la première fois à des patients bénéficiaires de la CMU aux urgences, la nuit, ou lors de leur premières consultations de ville. La clef, ce sont les professionnels, hospitaliers ou maîtres de stage, qui encadrent l’étudiant. Or beaucoup ne savent pas donner un « modèle positif », parce qu’eux-mêmes ne l’ont jamais appris ou parce que leurs conditions de travail ne leur permettent pas de prendre du temps pour ça.

IM : Ce qui vient souvent d’un système de soins défaillant est imputé à des individus. Nos maîtres de stage ne sont pas formés sur les problématiques des inégalités sociales de santé. Ils ont les mêmes préjugés que le reste de la population. C’est parfois caricatural.

Comment faudrait-il réformer l’enseignement ?

IM : Il faut d’abord donner plus de place aux sciences humaines, très tôt et tout au long des études. Elles permettent une prise de recul, une réflexion, et freinent l’émergence de représentations négatives.

SE : L’encadrement sur le plan psychosocial est crucial pendant les premières expériences avec les malades. Les maîtres de stage étant peu formés à ces problématiques, il faut ouvrir des stages dans des lieux qui reçoivent des patients précaires – associations, centres de santé, maisons de santé pluridisciplinaires –, au moins pour quelques demi-journées. Les cours doivent nous aider à répondre à : quels sont les enjeux entre le médecin et les patients ? Quelles représentations avons-nous d’eux ? Quelles représentations ont-ils de nous ? Et puis plus spécifiquement, que sont les ISS et leur origine ? Comment participer à leur diminution en temps que médecin ou en tout cas comment ne pas les aggraver ? Nous essayons à l’heure actuelle de proposer ces sujets à la faculté .

Est-ce que ces lacunes dans la formation expliquent le retard à l’installation des jeunes médecins ?

SE : Peut être en partie, mais il faut aussi réinventer le métier de médecin généraliste. Nous voulons travailler différemment de nos aînés. Nous voulons pouvoir dire aux patients que la médecine n’est pas une science exacte et qu’elle n’a pas réponse à tout. Avoir avec eux une relation plus équilibrée avec les patients pour qu’ils se réapproprient leur santé. On n’apprend pas aux médecins à douter et à avouer leur ignorance. Trop souvent quand « on ne sait pas », on conclut « qu’il n’y a rien » ; de là à dire que le patient a tort d’être venu, le pas est vite franchi.

IM : Nos collègues internes ou jeunes médecins ne supportent pas toujours ce que nous expliquons. C’est en fait la faiblesse de la formation universitaire sur ces sujets qui laisse à l’appréciation de l’interne une grande partie des aspects non médicaux de sa pratique professionnelle. Mais la plupart y sont très attentifs.

Serait-il souhaitable d’ouvrir les études de médecine à des catégories sociales plus larges que celles d’aujourd’hui ?

IM : Sans doute. Comme toutes les études supérieures, les milieux favorisés y sont surreprésentés. Mais une origine sociale modeste n’est pas un gage de meilleure compréhension des inégalités sociales de santé. C’est même parfois l’inverse, par souci d’adhérer à la représentation dominante, qui valorise le mérite individuel. En tout cas, notre thèse n’a pas montré de corrélation entre opinion sur les patients CMU et origine sociale. Mais il est possible que ce soit par défaut méthodologique : ça n’était pas le but premier de notre travail.

Faire une thèse à deux est très original.

SE : Nous avons fait toutes les deux nos études à Grenoble, puis nous nous sommes retrouvées à Marseille pour nos stages chez le praticien. C’est en militant au syndicat des internes que nous avons appris à travailler ensemble : il fallait défendre la spécificité des internes en médecine générale dans un syndicat local majoritairement façonné par des spécialistes !

Et après cette thèse ?

IM : Nous avons un projet de centre de santé Zone Urbaine Sensible (ZUS), où la densité médicale est faible et les habitants en plus mauvaise santé que la population générale. Nous voulons exercer la médecine en pluridisciplinarité, et de façon plus participative avec les habitants (voir communautaire), en espérant que les institutions nous soutiendront !

Cet entretien est d’abord paru dans le numéro 912 de décembre 2013 de la Revue du Praticien Médecine Générale.




     
Mots clés liés à cet article
  médecin généraliste inégalités formation des professionnels de santé soins primaires (de premier recours) accès aux soins
     
     
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