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Informatique médicale : pour un monde 3.0
 
Étienne Loïc
juillet 2012, par serge cannasse 

La médecine doit passer au monde 3.0, dans lequel les réseaux de machine participent à la construction du savoir. À ceux qui craignent que ces réseaux remplacent les praticiens, Loïc Étienne rétorque qu’il est toujours possible d’établir des règles de "bonne conduite" pour les machines, que celles-ci ne peuvent qu’être utiles devant les limites de la mémoire humaine et que les médecins feraient bien de s’assurer qu’ils ne deviennent pas eux-mêmes des monstres froids de technicité.

Loïc Etienne est médecin urgentiste depuis 30 ans. Il a créé dès 1987 un site minitel sur la santé, puis un site internet (Docteur Clic), qu’il a dirigé jusqu’en 2009. Il anime Zeblogsanté , consacré à la médecine 3.0. Il est également l’auteur d’un beau roman d’amour (Es-tu celle que j’aimais. Prisma Presse, 2012).

Votre travail est fondé sur l’idée que la médecine est en train de passer dans le monde 3.0. Qu’est-ce que cela veut dire ?

Le monde 1.0 est celui dans lequel un individu reçoit des informations d’une machine, par exemple, en se connectant à un site internet santé. Le monde 2.0 est celui où la machine permet un échange d’informations entre un individu et la société ; il s’agit, par exemple, des forums où il échange avec d’autres internautes. Ce dialogue peut être mis à profit pour créer ou valider des données, comme cela se passe sur certains forums de patients dans lesquels interviennent éventuellement des médecins ou d’autres professionnels de santé ou sur les plateformes d’échanges entre médecins sur un problème rencontré par l’un d’eux. Dans le monde 3.0, la machine, ou plutôt le réseau de machines, est elle aussi capable d’interagir avec l’individu et la société : elle récupère les informations, les trie, les classe, les hiérarchise et en définitive les organise en suivant sa propre logique. La machine est « intelligente », elle est un acteur à part entière des échanges dans lesquelles elle est impliquée avec l’individu et la société.

Vous insistez sur la nécessité d’une éthique du monde 3.0. Pourquoi ?

Parce que son risque, c’est bien évidemment de laisser les machines prendre les décisions à notre place. Il va donc falloir définir des règles qui empêchent cela, sur le modèle de ce qu’a fait Isaac Asimov dans ses romans célèbres mettant en scène des robots : trois ou quatre règles très simples et cohérentes, incrustées dans le fonctionnement même des machines, leur rendant impossible toute tentative de remplacer l’homme. Dans le monde 1.0, c’est le code de déontologie qui fixe l’essentiel des règles de la relation médecin-patient ; elles fonctionnent plutôt bien. Dans le monde 2.0, dans lequel nous sommes entrés, elles ont encore à être fixées. Par exemple, de quelle façon et selon quels protocoles un médecin peut-il fournir des conseils à un patient qu’il ne connaît pas physiquement et qui le rémunère pour ça (il faut en être conscient : il y a toujours une rémunération sur l’internet, même indirecte) ? Si la demande porte sur la prescription d’un confrère, que le médecin interrogé juge a priori inadéquate, que doit-il faire pour respecter la confraternité tout en évitant d’exposer le patient à un danger supposé ?

De même que l’éthique du monde 2.0 se construit à partir de celle du monde 1.0, celle du monde 3.0 doit se construire à partir de celle du monde qui le « précède ». Encore faut-il que celle-ci existe … Pour cela, il faudra bien que nous, médecins, acceptions l’évaluation de nos pratiques et y participions, ne serait-ce que pour éviter qu’elle se fasse de façon coercitive.

Quelle est l’utilité du monde 3.0 en médecine ?

La première est de suppléer à la mémoire du médecin qui d’une part, ne peut pas tout savoir, d’autre part est sensible à des phénomènes comme la fatigue, ce que nous voyons bien dans les services d’urgence (après deux heures de travail, un régulateur est sensiblement moins efficace). La machine ne décide pas à sa place, mais lui fournit des hypothèses, qu’elle peut justifier en fonction des données qui lui ont été fournies et de ce qu’elle a appris auparavant. Elle apprend de deux manières : soit parce que son hypothèse a été confirmée, soit parce qu’elle s’est trompée, et dans ce cas, des cerveaux humains ont analysé pourquoi et ont introduit les corrections nécessaires. Il vaut d’ailleurs mieux parler de réseau de machines, parce que c’est en gros ce qui se passe déjà : ce sont les examens complémentaires biologiques et l’imagerie qui aujourd’hui font le diagnostic, il est inutile de se leurrer sur ce point.

J’ai mis au point un système expert, le MV1R1, qui a pour but d’aider le médecin à répondre à un de ses problèmes les plus cruciaux : comment répondre à une urgence ? Le système ne se base que sur l’interrogatoire. Son but n’est pas de fournir un diagnostic, mais d’aider à prendre une décision, selon un principe simple : le but de la médecine n’est pas de faire un diagnostic, mais de prendre la bonne décision pour aboutir à la guérison. Le système est capable de faire 230 diagnostics seulement : il serait possible de faire mieux, mais au risque d’augmenter la proportion de faux positifs sans rien améliorer à la prise en charge immédiate. Par exemple, il est capable de fortement suspecter une colique hépatique, mais pas une cholécystite ou une angiocholite, ce qui n’a aucune importance : la seule hypothèse de colique hépatique suffit pour conseiller le recours à un médecin qui fera ce qu’il faut pour poser le bon diagnostic.

La prochaine étape est que le système soit capable d’aider un médecin régulateur des urgences à partir des seules informations que lui donne le patient au téléphone. Pour cela, il faut qu’il puisse travailler sur les mots qu’emploie ce patient, qui ne sont pas ceux des médecins. Quand un urgentiste demande : « Avez-vous l’impression d’avoir la poitrine prise dans un étau ? », comme on lui a appris, il oublie que bien des gens ne savent plus ce qu’est un étau. En revanche, pour désigner la même douleur, beaucoup disent : « J’ai l’impression que quelqu’un s’est assis sur ma poitrine. » Je suis donc en train de constituer un bestiaire de mots des patients pour les lier à des symptômes identifiés par la médecine, ce qui est complexe. « Bestiaire », parce que la langue des patients est extraordinairement vivante, variée et poétique.

Votre système n’est pas basé sur des arbres décisionnels, mais sur de la « logique floue ».

Les arbres ont le risque de conduire le système à des impasses décisionnelles, alors que sa première utilité est de fournir des hypothèses sur ce qu’il faut faire. La logique floue, c’est comme une assemblée de copropriétaires : les décisions doivent être prises, mais selon certains pourcentages d’accords en fonction de leur importance (50 %, 75 %, unanimité, par exemple). Le système, lui, raisonne selon des seuils de probabilités en fonction de l’ensemble des symptômes. Il est capable de conseiller l’appel immédiat au 15 même si la possibilité d’un diagnostic grave n’est que de 10%. Ces seuils ont été établis d’après les données de la littérature, avec l’inconvénient qu’elles sont considérablement disparates …

Lors de l’épidémie de grippe A/H1N1, j’ai proposé un « quizz grippe », un questionnaire pour les patients qui leur prenait environ deux minutes et pouvait leur donner des conseils en fonction de leurs réponses. Nous avons eu 230 000 connexions en une semaine après que Libération et le Point en aient parlé. Nous avons recueilli ainsi une base de données incroyablement riche, indiquant non seulement l’ensemble des symptômes ressentis, mais aussi d’où ces patients se connectaient, grâce à la géolocalisation qu’autorisait le système. Ça vaudrait certainement la peine de le tester en épidémiologie.

Peut il exister un monde 4.0, dans lequel ce sont des réseaux de machines qui font le diagnostic et déterminent la marche à suivre ?

Un monde où la médecine se passerait de médecins. D’un point de vue purement technique, nous irons certainement très loin dans ce sens, avec deux limitations. D’une part, les données techniques ne sont jamais fondées que sur l’état de la science ; or celle-ci bouge et on peut raisonnablement penser que ce sont les humains qui vont la faire bouger pendant encore très longtemps. D’autre part, la science ne recouvre pas toute l’étendue du réel : il y a toujours un moment où c’est l’intuition du médecin qui entre en jeu, ce qu’on appelait autrefois le sens clinique, quand les praticiens touchaient encore leurs patients, comme continuent à le faire les autres professionnels de santé au contact des malades : infirmières, kinésithérapeutes, etc. Or les médecins eux-mêmes à force de faire allégeance à la seule technique deviennent des machines, des monstres froids : ils abandonnent la relation de soin.

Le monde 4.0 que vous suggérez pourrait se passer de la relation médecin-malade, c’est-à-dire de la relation entre deux humains. Pour n’importe quel patient, ce sera insupportable. L’intérêt majeur du « médecin virtuel », c’est de libérer du temps et de la disponibilité pour le médecin humain pour qu’il puisse développer une empathie avec son malade. Cette relation n’est pas seulement un impératif éthique, elle est aussi un gage d’efficacité. Une des observations les plus surprenantes, que l’on connait bien dans le milieu de la médecine d’urgence, c’est que certains praticiens ne font que traiter (ils prescrivent), alors que d’autres traitent et soignent : leurs résultats sont nettement meilleurs que ceux des premiers, avec les mêmes protocoles thérapeutiques ! La relation médecin-malade ne se remplace pas.

C’est bien l’empathie qui est en jeu : mon système expert pour les urgences tient compte de certaines émotions du patient ! On peut même concevoir des machines qui touchent. Je suis en train réfléchir à un un gant électronique ; utilisé par exemple par une infirmière formée, en suivant les instructions du médecin qui « consulte » à distance, il est capable de retransmettre les informations que donne le toucher de la main d’un praticien expérimenté. Nous avons des brassards électroniques pour prendre la tension artérielle, mais nous savons bien que fondamentalement, ce qui compte avant tout c’est que le médecin « prenne la tension », fasse le geste symbolique qui assoit sa légitimité et permet d’entrer dans l’intimité du patient.

Cet entretien a d’abord été publié dans la Revue du praticien médecine générale, 2012.

Zeblogsanté (en juin, un article très intéressant sur le DMP 3.0, et son financement !)




     
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