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Effet placebo : une notion périmée ?
 
Falissard Bruno
juin 2015, par serge cannasse 

Les médicaments sont évalués sans tenir compte du geste même de la prescription, qui a des effets et dépend de l’irrationnel du patient comme du médecin. Cette évaluation est la plupart du temps basé sur des mesures statistiques, au détriment des approches qualitatives. Or on ne mesure que ce qu’on cherche, risquant de laisser échapper ce que dit le patient quand on l’écoute sans filtrage prédéterminé.

Professeur de biostatistique (Paris Sud), Bruno Falissard est également pédopsychiatre et membre de l’Académie nationale de médecine.

Falissard Bruno - avril 15 - 10Qu’est-ce qu’un psychotrope efficace ?

La réponse classique est que c’est un psychotrope dont l’efficacité intrinsèque a été évaluée dans des essais randomisés en double aveugle versus placebo, sur un critère qui est une échelle symptomatique validée, et dont l’efficacité relative a été testée dans des essais versus comparateurs. Dans les essais sur les antidépresseurs et les anxiolytiques, le placebo a une efficacité chez 40 à 50 % des malades, ce qui signifie que l’action d’un produit dépend aussi du geste même de la prescription. Il ne suffit pas de donner une molécule active : il faut écouter, expliquer et faire ce qu’on juge le plus utile pour chaque patient. C’est pour cela que l’effet placebo est une impasse conceptuelle, qui euphémise l’impact thérapeutique de la relation médecin-malade et empêche de l’examiner.

L’approche classique d’évaluation des médicaments est une position éthique de lutte contre le charlatanisme, parfaitement justifiée, mais ne résumant pas la question de l’efficacité.

Les psychotropes seraient inutiles ?

Bien sûr que non ! Mais cette position a un inconvénient majeur : tout ce qui semble irrationnel chez le patient, comme chez le médecin, est marginalisé, voire stigmatisé.

Je n’ai jamais lu un seul essai où les caractéristiques du prescripteur étaient prises en compte, alors qu’on a des données (sexe, âge, mode d’exercice, etc.) et qu’on sait qu’elles ont une influence sur l’efficacité du médicament. Par exemple, par rapport aux médecins hommes, les médecins femmes prescrivent des posologies d’antalgiques plus fortes chez les femmes. Et tout médecin vous dira qu’il est plus ou moins à l’aise avec tel ou tel type de patient.

Un homme de 32 ans consulte pour des céphalées, que vous mettez en relation avec une hypertension. Vous lui prescrivez donc un antihypertenseur, en lui expliquant les effets indésirables du médicament et en lui demandant de revenir dans quinze jours. En fait c’est un tremblement de terre que vous provoquez en annonçant ainsi à un homme jeune qu’il est malade, qu’il doit prendre un médicament tous les jours. Le regard qu’il porte sur lui-même va changer, fini le fantasme d’invulnérabilité !

Parmi les centaines d’études sur l’efficacité des antidépresseurs, je n’en ai trouvé qu’une qui s’est intéressée à ce que vivent les patients : ce qu’ils ressentent, ce que ça change dans leur vie, dans leur relation avec leur conjoint(e), leur famille, etc.

Il y a des scores de dépression et de qualité de vie.

Oui, mais ils ne tiennent compte que des symptomes classiques, attendus. C’est pour cela qu’il a fallu dix ans pour s’apercevoir que les antidépresseurs sérotoninergiques avaient des effets sur la sexualité : aucun patient n’osait aborder le problème. On ne mesure que ce qu’on cherche ...

Le problème est de vouloir mettre des nombres sur tout. C’est utile parce que ça donne une vision objective, statistique donc réfutable, avec des marges d’erreur connues. Mais sur des données qu’on postule, alors que le patient a peut-être autre chose à nous dire. Ça n’est pas la même chose de déclarer « je me sens moins déprimé » que de raconter « depuis que je prends le médicament, les choses sont à distance de moi, comme s’il y avait une vitre insonorisée entre elles et moi.  »

On peut très bien faire de la science avec des approches qualitatives. J’ajoute que la recherche doit être médicale et non seulement biomédicale, voire purement biologique, comme c’est trop souvent le cas à l’Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale) qui ne recrute quasiment plus de médecin. Or quand on ne voit pas ou plus de patients, on oublie que beaucoup d’entre eux ne sont pas comme dans les livres. C’est vrai dans toutes les disciplines médicales, pas seulement en psychiatrie.

Vous défendez la psychanalyse, sans la pratiquer.

Et pourtant il faut bien avouer que certains psychanalystes ne sont pas très compétents : leur formation est hétérogène et peu validée par l’université. Cela n’empêche pas le corpus théorique de la psychanalyse de garder une grande pertinence. Il est le seul à proposer des outils pour s’occuper de la face cachée des patients. Par exemple, les neurosciences n’expliquent pas pourquoi il arrive qu’un malade fasse tout pour que les choses se passent mal. Pourquoi un adolescent diabétique arrête-t-il son insuline ?

Une adolescente de 14 ans est hospitalisée pour comportement violent (chez elle, à l’école, etc.). Son observation pendant quelques jours ne montre pas grand chose, en dehors de son impulsivité. Je la reçois en consultation avec sa mère et son père. Je leur dis que pour l’équipe hospitalière, leur fille va bien. Le père me répond : « Mais alors, pourquoi elle me frappe ? elle ne m’aime pas ? » Je me retourne vers la fille en lui disant : « Bien sûr que si, elle vous aime. » Elle fonds en larmes et répond : « Mais oui, j’aime mon papa. ». Il pleure aussi. La psychanalyse dit qu’à l’adolescence il y a une reviviscence du conflit oedipien. Dans ce cas l’adolescente a renversé ses pulsions oedipiennes dirigées vers son père en agressivité, parce qu’elles sont insupportables. Il est possible que je me trompe totalement dans cette interprétation, qui n’est pas scientifique. Mais ça n’est pas très grave : on a là un outil qui permet d’avancer, de dénouer quelque chose et de faire du bien à cette famille.

L’important, c’est de raconter une histoire qui tienne debout ?

Absolument. Dans un entretien, le thérapeute élabore une histoire avec son patient. Elle est en relation avec la façon dont le patient s’est construit pendant son enfance et son adolescence, pas obligatoirement calquée sur la réalité, mais liée à la façon dont il la voit.

On reproche à la psychanalyse de ne pas être évaluable.

Ce qui est faux. Une méta-analyse des essais randomisés ayant évalué son efficacité a été publiée en 2008 dans le JAMA et elle est positive. On refuse cette réalité parce qu’encore au XXIème siècle, la sexualité pose problème, en particulier l’existence de la sexualité infantile. Accepter que la psychanalyse soit évaluable, c’est sous-entendre que l’on pourrait prouver scientifiquement qu’elle dit du vrai, pas seulement sur l’existence de l’inconscient, que même les neuroscientifiques admettent aujourd’hui, mais aussi sur la place capitale de la sexualité infantile.

Curieusement, de nombreux psychanalystes pensent aussi qu’elle n’est pas évaluable. Il y a sûrement plusieurs raisons à cela : la peur d’enfermer le psychisme dans des nombres et du déterminisme ; la méconnaissance des mathématiques et des statistiques ; et peut-être le souhait de garder à la psychanalyse un certain côté « sulfureux », qui passe bien dans les média.

La psychanalyse n’est plus guère défendue dans le monde.

Mais pas du tout ! C’est vrai que, sur un plan académique, la psychiatrie est monopolisée par les neurosciences et l’épidémiologie. Mais depuis que je suis président de l’association internationale de pédopsychiatrie je rencontre de très nombreux collègues et j’ai été surpris de voir un intérêt persistant pour la psychanalyse, en particulier en Europe de l’est, en Asie, en Amérique du sud, d’autant plus marqué que leur activité clinique est importante.

Quels conseils donneriez vous à un généraliste avant de prescrire un psychotrope ?

Prenons un exemple concret : un patient qui consulte parce qu’il est épuisé, irritable, victime de stress chronique au travail. Il a des problèmes conjugaux et le sentiment que sa vie ne se construit pas comme il en a envie. Il faut d’abord se demander quelles sont ses capacités d’adaptation, sa possibilité de rebondir. Si elle existe, on peut lui proposer une psychothérapie en lui expliquant les différentes techniques qui peuvent l’aider. Même un nombre limité de séances peut avoir un grand effet thérapeutique, avec cependant l’inconvénient de ne pas être remboursées. Si sa capacité à faire face est limitée, alors la prescription médicamenteuse peut être envisagée. Il faut toujours aborder la question des idées de mort, du suicide. Elle est très difficile à formuler, mais il est très important de le faire. En cas de réponse positive, il faut envisager une prise en charge plus intensive, parfois une hospitalisation.

Certains auteurs craignent que les psychotropes deviennent les « béquilles mentales » de notre société.

Oui, bien sûr. Mais c’est une question qui dépasse le seul cadre clinique. Les modifications du fonctionnement de notre société peuvent agir sur le contour des maladies et avoir un impact sur le soin (par exemple, alimentation et augmentation des prévalences du diabète de type 2), y compris en psychiatrie (par exemple, trouble dépressifs et augmentation des exigences de rentabilité professionnelle). La prescription de psychotropes peut alors effectivement répondre à une pression sociétale. Mais je ne vois pas un médecin refuser de prescrire parce qu’un trouble serait induit par un dysfonctionnement de la société…

Bruno Falissard est régulièrement consultant en méthodologie pour l’industrie pharmaceutique. Il a collaboré avec la plupart des firmes.

Cet entretien est paru dans le numéro 942 de mai 2015 de la Revue du Praticien Médecine Générale.




     
Mots clés liés à cet article
  patients et usagers médicaments dépendance recherche et essais cliniques sexualité psychologie-psychiatrie
     
     
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2 Messages de forum

  • Falissard Bruno

    16 juin 2015 10:20, par Yves Gervais
    Bonjour Je suis heurté quand je lis que le concept de placebo serait périmé ou bien taxé d’"impasse conceptuelle", alors que ce que dit B.Falissard dans cet entretien en évoquant des cas cliniques me semble dire le contraire. Il serait peut-être juste de préciser que la notion de placebo utilisée dans les essais dits "cliniques" est fausse, car on attribue cet effet au médicament, et non au prescripteur. La notion classique de placebo se situe en effet dans le cadre de la relation thérapeutique, dont on peut se demander comment elle est agencée en cas d’essais cliniques. Je souhaite qu’une précision soit apportée à l’intitulée de cet article afin de ne pas laisser s’installer une confusion. Y.Gervais, généraliste retraité et ancien balintien
    • Falissard Bruno 16 juin 2015 16:08, par serge cannasse
      Le titre a été validé par Bruno Falissard, avec une nuance de taille : il comportait un point d’interrogation, que j’ai oublié de mettre. je le fais à présent. merci de votre commentaire.
 
     
   
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