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Maladies émergentes
 
Flahault Antoine
mai 2008, par serge cannasse 

Une maladie émergente n’est pas obligatoirement une maladie nouvelle : c’est une maladie qui apparaît dans un territoire où elle n’existait pas auparavant. Le plus souvent, il s’agit d’une maladie infectieuse, mais le terme a été étendue à des pathologies qui ont un caractère épidémique, par exemple le diabète ou certains cancers. L’apparition d’une maladie émergente reste difficile à prévoir. Ses conséquences dépendent essentiellement des conditions socio-sanitaires du pays qu’elle touche.

Ancien chef du département de santé publique de l’hôpital Tenon à Paris, ancien directeur du Réseau Sentinelles de l’INSERM, le Professeur Antoine Flahault a été nommé directeur de l’EHESP (Ecole des hautes études de santé publique), dont il était administrateur provisoire depuis janvier 2007. En 2006, il a été chargé de constituer une cellule interdisciplinaire de coordination des recherches sur le chikungunya et en 2007, une cellule sur la recherche et la veille sur les maladies émergentes dans la région Antilles Guyane.

Il y a plusieurs définitions des maladies émergentes. Laquelle faut il retenir ?

Une maladie émergente est une maladie transmissible qui apparaît sur un mode épidémique dans un endroit où elle n’existait pas auparavant, donc dans une population qui l’ignorait jusque là. A l’échelle du monde, le chikungunya n’est pas une maladie émergente, parce qu’elle existe probablement depuis la nuit des temps. En revanche, les études de séroprévalence faites sur les populations de l’Océan indien montrent que, dans cette région, c’est une maladie émergente. En Inde, il s’agit d’une maladie ré-émergente, puisqu’elle y existait il y a trente ans mais y avait disparu depuis ; cependant, ces épidémies anciennes ont probablement immunisé une partie de la population.

Certains proposent d’étendre le concept à des maladies comme le diabète, les cancers ou les maladies cardio-vasculaires, puisque le concept d’épidémie est aujourd’hui appliqué à ces pathologies. Dans cette perspective, le cancer du poumon serait une maladie émergente du 20ème siècle.

Quelles sont les principales maladies émergentes en termes de santé publique ?

Avant de répondre à votre question, j’aimerais faire remarquer que les maladies émergentes ne sont pas à confondre avec les principaux problèmes de santé publique, qui actuellement et depuis longtemps sont le paludisme et l’accès à l’eau potable, hélas ! loin d’être émergents. Le sida a été une des principales maladies émergentes de ces dernières décennies. La dengue est une menace réelle, ou plutôt les dengues, puisqu’il y a 4 sérotypes très différents les uns des autres, même si le tableau clinique est le même. Elle donne des formes hémorragiques rapidement mortelles. En 1927, elle a touché un million de personnes en Grèce. Elle a disparu en Europe essentiellement grâce aux infrastructures d’accès à l’eau courante et potable, dont l’efficacité dépasse de loin celle des vaccins en termes de prévention : ce sont elles qui ont fait disparaître de Grèce le moustique vecteur, Aedes Aegypti. Il ne faisait d’ailleurs pas plus chaud qu’aujourd’hui…

Il faut rappeler à cette occasion que les grandes écoles de santé publique dans le monde se sont développées à partir des écoles d’ingénieurs du génie sanitaire (canalisations, égouts, réfrigérateurs, etc) qui ont réalisé qu’avec leurs équipements, ils faisaient souvent plus pour la santé que les médecins avec leurs vaccins et leurs antibiotiques. Je pense qu’après un 20ème siècle dominé par le curatif, il faut restaurer l’importance de la prévention et que le cœur de celle-ci est souvent l’ingénierie sanitaire.

Les maladies émergentes peuvent elles toucher l’Europe ?

Elles le font déjà. La première épidémie européenne récente de chigungunya a eu lieu en Italie, entre juillet et septembre 2007. Mais il y a déjà eu beaucoup d’épidémies d’arboviroses en Europe, transmises par plusieurs espèces d’arthropodes, y compris une épidémie liée à un virus très voisin du chikungunya dans le nord de l’Europe et la Russie il y a quelques années.

Aujourd’hui, une menace est constituée par Aedes albopictus, le moustique tigré d’Asie, que l’on croyait confiné à la mer du Japon. Or non seulement il est présent depuis longtemps dans l’Océan indien, notamment à la Réunion, mais il est en passe d’envahir l’ensemble du monde ou presque, essentiellement à cause du commerce mondial du pneu. Les pneus usagés des pays développés sont transportés par cargos pour être réchappés et revendus aux pays en développement. Quand il pleut, leurs chambres se remplissent d’eau et deviennent ainsi des gîtes pour les œufs des moustiques qui peuvent survivre à une dessication assez prolongée, et dont l’éclosion des moustiques dès qu’ils y sont débarqués permet de coloniser un nouveau territoire. C’est ainsi qu’ils pullulent aujourd’hui à Rome, et dans bon nombre de régions d’Italie, comme Ravenne et maintenant en Corse et dans le sud de la France.

Il n’y a pas encore eu d’épidémie liée à ce vecteur en France, mais il y a eu une épidémie de chikungunya en Italie, causée par un voyageur revenant d’Inde. Un jour, un voyageur ramènera de la même façon un virus de la dengue dans un endroit où les conditions d’une épidémie sont réunies (présence du moustique vecteur, de population exposée à ses piqûres, conditions climatiques appropriées).

On peut donc prévoir l’apparition d’une maladie émergente.

En ce qui concerne la dengue et le chikungunya, on peut prédire qu’ils devraient apparaître en Europe dans les années qui viennent. En fait, c’est assez compliqué de prévoir une émergence, parfois à cause de nos conformismes intellectuels. Par exemple, on a longtemps cru que le virus West Nile, transmis par des moustiques du genre Culex, était confiné à certaines régions d’Afrique (le Nil occidental !). Dans les années 2000, il est apparu en Roumanie, avec quelques foyers épidémiques atteignant les oiseaux, les chevaux et les humains. Tout le monde a pensé qu’il allait se répandre en Europe. Or c’est aux Etats-Unis (à New York initialement) que le vecteur et le virus se sont répandus, peut-être par l’intermédiaire d’oiseaux migrateurs, qui sont eux aussi piqués par les arthropodes. Cette arbovirose étant d’origine africaine, il semblait logique de penser qu’elle allait descendre vers l’Amérique latine. C’est le contraire qui s’est produit : elle a envahi l’Amérique du nord, où elle provoque plusieurs centaines de morts par an. Et elle n’a toujours pas envahi l’Europe, sans qu’on sache pourquoi.

La diffusion des virus est donc très difficile à imaginer et à prévoir. Plusieurs centaines de métropolitains ont passé leurs vacances à la Réunion, aux Seychelles, à l’île Maurice, à Madagascar, en Inde, et ont été porteurs du virus du chikungunya qu’ils ont ramené de leur séjour en Europe ou même aux Antilles et en Guyane où toutes les conditions étaient réunies pour une éclosion épidémique subséquente. Il n’y a pas eu d’épidémie ni même en Corse ou dans le sud de la France, comme on pouvait le craindre. Mais cela ne veut pas dire que le risque n’existe pas. L’exemple de l’épidémie de Ravenne montre que le virus peut très bien s’adapter à l’Europe.

Autre exemple, la fièvre jaune. Jusqu’à la découverte de l’Amérique par Christophe Colomb, elle était cantonnée à l’Afrique. Dans ce continent, les singes sont immunisés par un processus ancestral de sélection naturelle : on constate qu’ils ne développent jamais la maladie car elle circule depuis des millénaires et que les singes résistants ont eu le temps d’être sélectionnés, alors que leurs cousins, singes d’Amérique, qui eux n’avaient jamais connu le virus avant l’arrivée d’esclaves du continent africain font des formes hémorragiques mortelles, comme les hommes qui ne sont en contact avec le virus d’origine simienne que depuis quelques centaines d’années seulement, un temps trop court pour que le processus darwinien ait fait ses effets.

Le virus de la fièvre jaune est transmis par des moustiques du genre Aedes, proche de celui qui transmet le virus du chikungunya. Or, alors que le vecteur existe en Asie, il n’y a jamais eu d’épidémie de fièvre jaune dans ce continent. Si cela arrivait, il serait d’ailleurs difficile de fournir rapidement le vaccin nécessaire, qui est remarquablement efficace et bien toléré, mais produit en de petites quantités par peu de laboratoires dans le monde. L’éventuelle adaptation du virus de la fièvre jaune à l’Asie est une des préoccupations majeures de l’OMS.

Est-ce que nos structures sanitaires sont adaptées pour lutter contre une éventuelle épidémie de maladie émergente ?

Oui et non. Oui, pour des maladies comme la dengue dont les décès, dus aux formes hémorragiques ou aux chocs, sont davantage évitables lorsqu’ils sont traités dans les services de réanimation, beaucoup plus nombreux que dans les pays pauvres ou la maladie est associé à une mortalité plus élevée : la mortalité est ici clairement liée au niveau de développement.

D’une manière générale, il est bien établi que ce sont les segments de la population les plus pauvres qui souffrent le plus des résurgences épidémiques. Ainsi, à la Réunion, la prévalence moyenne du chikungunya était de 38 %, celle des professeurs de collèges était inférieure à 20 % alors que celle de leurs élèves, dépassait souvent 50 %. Les premiers habitent dans des habitats plus salubres, utilisent des répulsifs, vivent plus souvent en atmosphère ventilée ou climatisée, les seconds vivent plus souvent dans des cases créoles avec des cours propices à la multiplication des gîtes larvaires (dessous de pots de fleur, canettes de bière, bric-à-brac…).

Non, parce que les premiers cas d’une maladie émergente pourraient être donc difficiles à identifier, or les retards à la détection de ces foyers ont des effets similaires à la dynamique des incendies de forêt (si vous intervenez tout de suite, lorsque la brindille s’allume, un verre d’eau suffit, après quelques minutes, il faut un seau d’eau, puis après quelques heures une armada de canadairs). Les maladies nouvelles ou inattendues doivent être détectées par un médecin un peu plus curieux que les autres. A Ravenne, par exemple, les gens ont d’abord pensé à une arbovirose fréquente dans la région de Pô, jusqu’à ce que quelqu’un se dise que les douleurs articulaires ressemblaient beaucoup à celles du chikungunya décrit dans la littérature internationale. On ne trouve le plus souvent que ce que l’on cherche. C’est pour cela qu’on espère un jour disposer en routine de systèmes de diagnostics sérologiques multiplex qui dépisteraient toute une panoplie de virus suspectés.

Comment surveiller l’apparition d’une maladie émergente ?

Le meilleur système de surveillance d’un signal émergent au monde, c’est – à mon avis - celui de la météorologie, parce qu’il dispose de capteurs sur toute la surface du globe et que ces capteurs donnent des mesures précises et objectives en temps réel permettant d’alimenter des modèles mathématiques complexes qui fournissent des prévisions dont la fiabilité est sans cesse améliorée. Ce système est la conséquence d’investissements massifs, de la mise en orbite de plusieurs constellations de satellites (le lancement d’un satellite météorologique coûte environ 400 millions d’euros) du fait d’enjeux économiques majeurs (aviation, pêche, armée, etc), et d’une forte demande sociale. Il n’y a jamais eu d’investissements comparables à ce jour pour la surveillance sanitaire.

En 1997 déjà, le Lancet (Fourquet F, Drucker J. Communicable disease surveillance : the Sentinel network. Lancet, 1997 ; 349:794-795) affirmait que le réseau Sentinelles de l’Inserm représentait l’une des plus intéressante innovation en termes de veille sanitaire en temps-réel. C’est un système d’information sur Internet constitué de médecins qui rapportent leurs observations chaque semaine. Ces médecins, qui sont les « capteurs » du système, sont peu nombreux, bénévoles et volontaires. Cela signifie qu’ils peuvent ne pas rapporter d’observations telle ou telle semaine. Imaginez qu’on ne puisse pas vous donner aujourd’hui le temps qu’il fait à Limoges parce que l’officier de liaison est indisponible...

En outre, les médecins capteurs rapportent ce qu’ils ont vu, mais ce ne sont pas des diagnostics confirmés le plus souvent. Ils ont observé, par exemple, des syndromes grippaux, mais sans confirmation virologique. Donc, quand on vous dit qu’il y a eu deux millions de cas de grippe en France l’an dernier, il s’agit d’une estimation faite à partir d’une poignée de médecins dont quelques observations seulement ont été confirmées virologiquement. Le système pourrait être amélioré en augmentant le nombre de certifications virologiques. On peut aussi envisager que les médecins ne soient pas bénévoles mais indemnisés, à l’instar des vétérinaires par exemple.

Il n’en reste pas moins que le réseau Sentinelles est efficace pour détecter une maladie émergente. Mais il nécessite une infrastructure sanitaire dans laquelle les médecins généralistes jouent un rôle important, ce qu’a bien montré l’exemple de la Réunion pour le chikungunya ou des Antilles pour la dengue. Les réseaux Sentinelles sont de bons instruments d’alerte épidémiologique. Ils permettent éventuellement de prévoir, puis de détecter et suivre des phénomènes d’amplitude importante. Ils sont nettement moins efficaces pour les épidémies de moindre ampleur.

Au départ, l’estimation de l’épidémie de chikungunya à La Réunion était faite à partir des observations de quelques médecins sentinelles, sans validation sérologique systématique, sans méthodologie épidémiologique rigoureuse et uniquement à partir de cas cliniques, ce qui empêchait de mesurer la proportion des cas asymptomatiques. S’il y a 3 personnes asymptomatiques et immunisées pour un cas, l’épidémie est derrière nous dès que l’on atteint 20% de la population atteinte par la maladie ; mais s’il y a 3 personnes asymptomatiques et non immunisées, l’épidémie reste devant nous avec une telle proportion (c’était la situation observée début février 2006 à la Réunion).

Comme nous avons pu le vérifier, les femmes enceintes constituent une très bonne population sentinelle, ce qui est un concept différent d’un réseau de médecins sentinelles. Les analyses faites dans le sérum des femmes enceintes (serums conservés en France pendant un an chez toutes les femmes enceintes, car des prélèvements sanguins sont réalisés en cours de grossesse pour dépister la toxoplasmose) ont montré deux choses importantes : les données de la veille sanitaire étaient de bonne qualité à La Réunion (de mauvaise qualité à Mayotte) et il y avait moins de 5 % de formes asymptomatiques avec le chikungunya ce que tout le monde ignorait jusque là).

Mais ce modèle doit être appliqué aux réalités locales. Par exemple, à Mayotte, l’ampleur de l’épidémie avait été mal estimée, parce qu’il y a peu de généralistes libéraux dans cette île d’outre-mer encore peu développée économiquement. Il aurait fallu se baser sur les dispensaires non équipés en système d’information . En revanche, l’infrastructure des maternités étant la même qu’à la Réunion, ainsi que la législation sur les sérothèques de femmes enceintes, il a été possible de réaliser dans des délais assez rapide des études de séroprévalence permettant de mieux mesurer le phénomène.

J’aimerais pour conclure dire que l’exemple de la Réunion montre qu’à condition d’en avoir les moyens, la recherche française peut être très performante. Alors qu’avant 2005, la France n’apparaît pas dans le haut du classement mondial de la production scientifique sur le chikungunya, entre 2005 et 2008, elle est devenue le leader mondial incontesté de la recherche sur le chikungunya (avec plus de 40% de la production scientifique qui en volume a été multipliée par un facteur supérieur à 5). Et c’est aujourd’hui le Groupe Hospitalier Sud Réunion qui est la première institution mondiale productrice de papiers scientifiques sur le sujet, grâce à une mobilisation efficace des cliniciens-chercheurs de l’île de La Réunion, en collaboration étroite avec les grands organismes de recherche français et l’Institut Pasteur de Paris.

Lorsque la volonté politique s’accompagne des investissements nécessaires, la France peut rapidement gagner son rang dans la compétition scientifique internationale, notamment dans le domaine des maladies émergentes grâce à son formidable réseau que constitue les départements et territoires d’outre-mer.

Cet entretien est paru sous une forme abrégée dans le numéro 6 du 20 mars 2008 du Concours médical.

On lira avec profit les articles rassemblés sur le sujet par le site Pratiques en santé.




     
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