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Entretiens
 
Une démarche interculturelle en médecine
 
Giannotti Agnès
juin 2008, par serge cannasse 

Agnès Giannotti est médecin généraliste dans le 18ème arrondissement de Paris. Elle dirige une association d’entraide africaine, l’URACA (Unité de réflexion et d’action des communautés africaines), qui agit à la fois en France et en Afrique. Ici, l’exercice de la médecine est lié à une démarche qui tient compte des spécificités culturelles des patients, sans pour autant en faire d’étranges étrangers. Comme partout dans le monde, l’intelligence des relations (ici médecin-patient) commence par des formules de politesse, qui permettent de vérifier l’authenticité de l’intérêt porté à l’autre.

Comment vous êtes vous intéressée aux patients migrants, et plus spécifiquement aux patients d’Afrique sub-saharienne ?

Par hasard. Je voulais être généraliste, car c’est la globalité des gens qui m’intéresse. Pendant mes études, j’avais fait la moitié de mes stages en psychiatrie, et parallèlement trois ans de psychanalyse. Pour des raisons personnelles, j’ai d’abord exercé au Cameroun. Je me suis retrouvée avec des patients pour lesquels ce que j’avais appris en France ne marchait pas du tout. Je me souviens d’une femme qui me parlait de possession et moi, je m’intéressais à son histoire familiale. Aucune des deux n’entendait l’autre : ça pouvait durer longtemps !

De retour en France, j’ai intégré la consultation d’ethnopsychiatrie d’Avicennes avant de rencontrer l’association URACA. C’est une association d’Africains, dans laquelle je travaille encore aujourd’hui. A l’époque, ils s’occupaient surtout du sida. Parmi eux se trouvait le Dr Moussa Maman, qui a reçu une formation de tradipraticien par son grand-père et qui est aussi médecin, ayant fait ses études à Dakar. C’est lui qui fait le pont entre les deux cultures, africaine et française.

Justement, vous qualifiez votre démarche d’interculturelle. Comment s’y prend on ?

On commence par dire « bonjour » au patient et à lui demander des nouvelles de sa famille. Mais surtout, il faut s’intéresser authentiquement aux gens. Si cela ne vous intéresse pas vraiment, ça n’est pas la peine de demander. Il faut que ce soit un vrai « bonjour ». Le patient ne doit pas se sentir perçu comme quelqu’un d’étrange, de bizarre, par un médecin qui est mal à l’aise. C’est ce sentiment qui crée la distance. Je ris beaucoup avec les gens.

Aucun patient ne vous en veut de ne pas savoir : il vous en voudrait de ne pas faire les efforts nécessaires pour trouver les réponses. Ce que je dis là, c’est valable pour tous les patients, les Africains comme les autres.

Malgré tout, il faut bien apprendre les particularités culturelles de l’autre.

Oui, mais ça s’apprend en étant avec les gens, en partageant des choses simples avec eux. C’est très compliqué pour les Occidentaux, parce que nous avons été éduqués à apprendre en posant des questions, ce qui fait que nous décryptons le monde en référence à notre propre univers. Il faut d’abord accepter de ne pas comprendre et laisser faire le temps. Nous aurons les réponses, mais pas tout de suite. Comme nous sommes dans une culture de la maîtrise, c’est une démarche difficile. Je l’ai constaté avec les professionnels de santé qui viennent au village de Moussa Maman pour voir les séances de thérapie traditionnelle. Ils posent une avalanche de questions et plus ils en posent, moins ils comprennent. Ainsi, dès que j’évoque les thérapies par les danses de possession, ils vont me demander si « c’est vrai ». C’est typiquement la mauvaise question qui bloque tout, elle n’a aucun intérêt car elle vise uniquement à valider une culture par son acceptation dans une autre, elle ferme au lieu d’ouvrir. Lorsqu’on a la change de partager des moments aussi exceptionnels, il faut prendre les choses comme elles viennent et vivre ce moment avec les gens.

Plus je vieillis, plus je pense que la démarche interculturelle est du même registre que la démarche psychanalytique ou psychothérapeutique. On apprend progressivement, en faisant un travail sur soi, sur ses pratiques, souvent sans même s’en rendre compte. C’est comme un chemin de vie. C’est tout simplement la démarche d’aller vers l’autre. On avance en acceptant de se voir au travers du regard de l’autre.

Pas besoin de se former à l’ethnologie, par exemple ?

J’ai le sentiment que si je n’avais fait que de l’ethnologie théorique, je serais sans doute très savante, mais je ne saurais rien faire. Ou pire, je pourrais m’imaginer que je peux faire comme les tradipraticiens. C’est comme si je pouvais faire de la chirurgie parce que j’ai étudié la chirurgie à la faculté. Je peux comprendre ce que fait le chirurgien, et l’expliquer à mon patient, et je peux comprendre ce que fait le tradipraticien. Mais je ne peux pas et ne veux pas être tradipraticien : je n’ai pas trente ou quarante ans devant moi pour apprendre ! et je ne veux pas prendre leur place.

Cependant, il me semble que pour entrer dans la démarche interculturelle, il faut commencer par travailler avec un groupe humain particulier. Moi, c’était les Africains, ça aurait pu être les Cambodgiens, ça n’a pas d’importance. Pour comprendre l’autre « en général », il faut d’abord en comprendre un en particulier, se rapprocher de lui. Pas se rapprocher du monde entier : ça, c’est du tourisme. Une fois qu’on a fait un certain chemin vers un autre quelconque, qu’on l’a considéré comme un tout, culturel, historique, psychique, corporel, on s’aperçoit que c’est valable pour tout le monde.

Les Africains me disent souvent que je donne de « bons » médicaments : c’est la relation thérapeutique qui transforme les médicaments. Je crois que la santé se joue essentiellement ailleurs que dans les traitements, c’est dans la relation thérapeutique. Elle tourne autour des représentations du corps, du bien-être, etc : c’est quand on ne va pas bien qu’on se coince le dos.

Oui, mais les pathologies ne sont pas toutes bénignes.

C’est pourtant l’essentiel de ce que voit un généraliste. Mais même dans les pathologies graves, le culturel ou l’attitude du médecin jouent aussi dans le fait que le patient supporte ou pas son traitement, le prend ou pas. D’ailleurs, un patient HIV positif aussi peut avoir mal au dos !

Vous intervenez dans des formations à l’interculturel. Comment est reçu ce que vous dites ?

Il arrive que ce que je dis ne soit pas très apprécié. Mais les thérapies traditionnelles m’ont appris que pour être efficace, il n’est pas indispensable d’aller dans le sens du vent. Ma seule ambition est de faire bouger un peu les limites des gens, pas de leur faire plaisir. Je pourrais faire une formation sur les représentations du corps chez les Peuls, tout le monde serait ravi, mais ça ne bougerait pas les pratiques d’un iota. Je préfère partir des situations où les médecins peuvent se reconnaître et dans lesquelles ils sont déstabilisés.

Ensuite, c’est essentiellement une question de personnalité. Ceux qui ne sont pas trop défensifs et ont suffisamment d’assurance pour se dire qu’ils peuvent faire mieux s’ouvrent à la démarche.

L’interculturel, ça n’est pas pour tout le monde.

Le généraliste a un domaine minimum de compétences en tout, notamment en discriminant ce qui est grave ou pas, urgent ou pas, psy ou pas, etc. Ensuite, nous avons chacun un domaine privilégié et l’important, c’est d’y être bon. Moi, c’est l’interculturel. Mais par exemple, je ne suis pas investie dans la prise en charge de la toxicomanie.

Votre association, l’URACA, est à l’origine d’un atelier santé-ville. Comment cela s’est il décidé ?

Pendant plusieurs années, une équipe mobile de l’association a eu la responsabilité de la mission saturnisme dans le 18ème arrondissement de Paris, qui représente à lui seul presque 50% des cas à Paris. Elle a fait un travail considérable, et de grande qualité, avec les équipes de quartier, les équipes sociales, les hôpitaux, les familles. La conduite de cette mission dépend aujourd’hui d’un marché public, que notre équipe n’a pas obtenu, pour des raisons de coût. Nous ne voulions perdre ni son expérience, ni ses membres. Par chance, le chef de projet du développement local nous a parlé des ateliers santé ville qui étaient en train de se monter. Or leur projet, c’est exactement ce que nous faisions dans l’association URACA depuis 20 ans : de la santé publique au niveau des quartiers dans une démarche de santé communautaire. L’atelier santé ville nous permet de faire ce même travail avec des moyens et de faire collaborer tous les intervenants sociosanitaires ensemble.

Les démarches de santé communautaire ont du mal à s’implanter en France. A votre avis, pourquoi ?

C’est un savoir faire particulier, qui fait travailler ensemble des professionnels de la santé et des professionnels socio-culturels, alors qu’ils n’y pensent même pas. Les uns ignorent ce que ce que font les autres, or on craint ce que l’on ne connaît pas.

Les ateliers santé ville

Les ateliers santé ville (ASV) ont été créés par le Comité interministériel des villes en 1999. Ils poursuivent trois buts : cerner les besoins de santé au plus prés des réalités locales, réduire les inégalités de santé, favoriser la participation des habitants aux actions menées, y compris sur l’identification des actions à mener. Leur mise en place ne peut se faire qu’avec une volonté forte des élus locaux, en particulier ceux ayant une délégation sur les thèmes de santé. Les villes doivent donc se porter candidates. La démarche des ASV permet d’articuler la politique locale de santé avec l’ensemble de la politique de lutte contre l’exclusion. Elle est un outil puissant pour rassembler et coordonner les compétences médicales et sociales autour de priorités définies en commun.

Elle vise aussi à décliner les Programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins dans le cadre des Plans régionaux de santé publique (PRSP/PRAPS). 11 M€ par an sont consacrés au financement des ASV par l’Etat. Ce financement spécifique est complété par les collectivités territoriales et les crédits de droit commun de l’Etat. Depuis janvier 2007, c’est l’Agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances qui a en charge le développement des ASV.

Voir l’entretien avec Claude Laguillaume sur Carnets de santé

Site de l'association URACA (" un lieu métis qui réconcilie en s’attachant à établir le lien entre culture française et culture africaine, entre communauté et institutions ").

Entretien paru dans la Revue du praticien médecine générale - numéro 803 du 3 juin 2008




     
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