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Grippe A H1N1 : panorama des incertitudes
septembre 2009, par serge cannasse 

La pandémie de grippe A H1N1 réalise une première dans l’histoire de l’humanité : bien que le virus en cause ne soit pas celui qui était attendu, le fait pandémique a été anticipé et il est possible de le suivre quasiment au jour le jour. Cependant, sa dynamique et surtout ses conséquences restent encore largement imprévisibles. Il y a donc une liste importante d’incertitudes et de motifs à débats.

Article mis en ligne le 4 septembre 2009

Le virus est-il relativement bénin ? si oui, le restera-t’il ?

Tout le monde attendait une pandémie mondiale de grippe aviaire H5N1 peu contagieuse, mais extrèmement virulente. C’est le contraire qui se produit, du moins pour l’instant : le virus H1N1 est très contagieux (bien plus que ceux des grippes saisonnières) et plutôt bénin. Le taux de mortalité qu’il induit est loin des 50 à 60 % de celui provoqué par le virus de la grippe aviaire. Cela étant, pour certains experts, il est même nettement inférieur à celui des grippes saisonnières (c’est, par exemple, l’appréciation du Pr Debré sur la « grippette » - Le Journal du Dimanche, 25 juillet 2009 – ou celle du Pr Collignon, britannique cité par le BMJ – Les Echos du 21 août 2009), alors que pour d’autres, il leur est nettement supérieur (le Pr Flahault estime que sa mortalité pourrait être cent fois supérieure à celle des virus saisonniers – voir son blog ).

La situation peut changer avec d’éventuelles mutations du virus. Une étude récente (Les Echos du 2 septembre 2009) incite à penser qu’il y a peu de chances pour que cela se produise.

Quoiqu’il en soit, il est actuellement impossible d’établir avec certitude la mortalité induite par le virus, parce que la collecte des données nécessaires aux calculs prend du temps (voir là aussi les explications du Pr Flahault sur son blog et dans le Monde du 26 août 2009 - voir également l’ article du Pr Claude Hannoun sur le site de l’InVS : que nous apprennent les pandémies du passé ?). En effet, le virus peut tuer de trois façons : directement, en provoquant une pneumonie responsable d’un syndrome de détresse respiratoire aigüe, mortel une fois sur deux malgré les soins intensifs ; indirectement, en favorisant soit une surinfection bactérienne (qui explique l’immense majorité des décès de l’épidémie de 1918), soit la décompensation d’une maladie chronique préexistante. Dans ces deux dernier cas, la relation de cause à effet n’est pas observable immédiatement, mais plusieurs mois après, en établissant les écarts des taux de mortalité par rapport à ce qui est habituellement observé.

Quelles sont les populations à risque ?

A priori, les personnes âgées en font partie, d’autant qu’elles sont plus exposées aux maladies à risque de décompensation. C’est indubitablement le cas pour les grippes saisonnières, d’où les campagnes de vaccination ciblées sur elles. Cependant pour certains experts, les personnes de plus de 65 ans bénéficieraient d’une relative protection contre le virus H1N1 : elles auraient été contaminées dans les années 50 par un virus proche du virus actuel, donc conférant un certaine immunité à son égard. D’où la proposition de n’administrer qu’une seule dose de vaccin à cette population, au lieu des deux recommandées.

Que les enfants et les jeunes gens soient contaminés n’a rien d’étonnant : c’est ce qui se produit aussi dans les grippes saisonnières. Comme dans celles-ci, l’immense majorité des infections actuelles à H1N1 sont bénignes et guérissent spontanément. Mais 40 % des décès sont survenus dans une population jeune (20-49 ans) et en bonne santé (entretien avec le Dr Margaret Chan, directrice générale de l’OMS – le Monde du 29 août 2009). Cela suffit il à en faire une population « à risque » ? Les autorités de santé américaines ont répondu positivement, les européennes négativement.

Les femmes enceintes sont également une population à risque et, de façon plus surprenante, il semblerait que les personnes ayant une obésité sévère (IMC – indice de masse corporelle – supérieur à 40) le soient aussi.

Pendant la préparation à la lutte contre l’épidémie de grippe aviaire, les populations de faible niveau socio-économique ont été présentées comme particulièrement vulnérables par certains commentateurs. La grippe H1N1 étant plutôt bénigne, la question ne se pose guère. Elle ressurgira peut-être dans les pays pauvres avec le problème des surinfections bactériennes, favorisées par les conditions d’hygiène et les difficultés d’accès aux soins, ou dans les pays riches si le virus devient virulent.

Quand le vaccin sera t’il disponible ?

La capacité vaccinale mondiale est habituellement de 500 millions de doses de vaccins antigrippaux par an. Aux vaccins contre la grippe saisonnière, il faudra donc ajouter celui contre la grippe H1N1 (quoique dans son billet du 30 août , le Pr Flahault le mette en doute : le virus H1N1 pourrait avoir supplanté tous les autres et les virus effectivement virulents pourraient ne pas être visés par les vaccins actuels, devenus obsolètes avant même leur mise sur le marché). Les 94 millions de doses commandées et payées par le Gouvernement à 4 laboratoires pour environ un milliard d’euros (les Echos du 1er septembre 2009) ne seront disponibles que progressivement, au fur et à mesure de leur production. Elles permettront la vaccination de 47 millions de personnes (deux doses à trois semaines d’intervalle). Si la vaccination est considérée comme le « must » de la prévention par la plupart des experts, elle pose cependant trois problèmes sérieux.

Premier problème : le vaccin va t’il arriver après le pic de pandémie, prévu par certains pour septembre (et favorisé par la rentrée des vacances) et de toute façon suffisamment à temps, la durée de l’épidémie étant évaluée à environ 4 mois ?

La France a reçu les premières lots vaccinaux commandés. Mais il est hors de question de les mettre à disposition de la population sans que les contrôles habituels aient été faits. Il faut donc attendre les résultats des études cliniques de toxicité lancées à la mi-août (tchat avec le Pr Delfraissy sur le site de Libération, le 28 août 2009). Pour la ministre de la santé, la campagne de vaccination pourrait commencer à la mi-octobre, ce qui semble très optimiste en regard des déclarations de la plupart des experts, qui tablent plutôt sur début novembre, au mieux. Il semble de plus que le rendement des souches virales vaccinales soit nettement moins bon que prévu, retardant d’autant la production des lots vaccinaux. Certains estiment qu’il est tout-à-fait possible que le virus mute de façon à rendre le vaccin inefficace …

Quelles sont les populations à vacciner en priorité ?

Second problème : le vaccin étant mis à disposition progressivement, quelles sont les populations à vacciner en priorité ? La liste de l’Union européenne (Les Echos du 25 août 2009) comporte actuellement les professionnels de santé, les personnes porteuses de pathologies chroniques pouvant se décompenser ou favoriser une affection respiratoire aigüe et les femmes enceintes (pour celles-ci, il faut cependant évaluer le risque que comporte le vaccin lui-même). Les autorités américaines y ajoutent les personnes entre 6 mois et 24 ans, de nombreux pays les personnes de 65 ans et plus. Pour certains, il faut y ajouter les professionnels du social, le personnel en contact avec le public, notamment celui de l’Éducation nationale et des grandes entreprises. Le Haut Conseil pour la santé publique doit indiquer le 7 septembre quelles sont les populations à vacciner en priorité (La Croix du 31 août 2009), après avis du Comité technique des vaccinations.

Pour le Comité de lutte contre la grippe du Ministère de la santé, il s’agit d’un Français sur quatre, soit 15 millions de personnes (Le Parisien du 4 septembre 2009) : femmes enceintes (800 000), enfants entre 6 et 24 mois (2 millions), parents des enfants de moins de 6 mois, porteurs de certaines maladies chroniques (asthmatiques, insuffisants respiratoires, immunodéprimés, insuffisants cardiaques : 9 millions), personnels de santé (2 millions), policiers, gendarmes et pompiers (1 million). Professeurs des écoles, collèges et lycées ne sont pas inclus dans les populations à vacciner en priorité ; la discussion reste ouverte pour les personnels des crèches.

Le débat amorcé il y a plusieurs mois sur la nécessité de vacciner d’abord les populations les plus vulnérables sur le plan socio-économique et non les populations « socialement utiles » ne se posera que dans les pays pauvres : ils ne disposeront très vraisemblablement que de stocks de vaccins insuffisants pour couvrir leur population, avec de toute façon des problèmes d’accès à la vaccination et aux antibiotiques (dans ces pays, les surinfections risquent de poser un problème). Il reste cependant du temps : étant situés pour la plupart dans l’hémisphère sud, la deuxième vague pandémique devrait survenir pendant l’été 2010, la première vague de cet été étant actuellement en voie de résorption.

Faut il se faire vacciner ?

Troisième problème lié au vaccin, et non le moindre : faut il se faire vacciner ?!!! La question a d’abord été posée dans le British Medical Journal en août (Les Echos du 21 août 2009), avec comme principal argument la faible virulence du virus. D’après le même journal ( édition du 1er septembre , l’opposition à la vaccination se répand dans le monde. En France, le syndicat infirmier SNPI, la SFAR (société française d’anesthésie et de réanimation) et l’ Espace éthique de l’AP-HP ont lancé une enquête auprès des professionnels de santé pour connaître leur opinion sur la question. Ils redoutent en effet que la campagne de vaccination ne soit de fait qu’une « expérimentation grandeur nature » sur la toxicité du vaccin, le temps manquant pour en faire une évaluation correcte. Le SNPI met en ligne un article du JIM qui résume bien la question : une vaccination massive ne va t’elle pas provoquer un nombre important de syndromes de Guillain-Barré, maladie auto-immune redoutable qui touche environ une personne vaccinée sur un million ? d’autant qu’à la vaccination contre H1N1 s’ajoutera celle contre la grippe saisonnière, portant le nombre d’injections à 3 au lieu d’une ? et d’ailleurs, faut il vacciner contre la grippe saisonnière si le virus H1N1 tend à supplanter les autres virus grippaux ?

S’y ajouterait le problème des adjuvants. Utilisés pour diminuer la quantité de virus nécessaire pour produire le vaccin, ils ne sont pas employés dans les vaccins contre les grippes saisonnières, mais le sont dans le vaccin contre le virus H1N1, pour produire plus et aller plus vite. Leur toxicité n’est pas démontrée dans cet usage, mais leur inocuïté non plus.

La question est donc celle du rapport bénéfices/risques des vaccins : combien de morts dus à la grippe (pour le Pr Floret, président du Comité technique des vaccins, leur nombre pourrait s’élever à 30 000 si l’épidémie touche 30 % de la population – La Croix du 31 août 2009) pour combien de pathologies graves dues aux vaccins ?

Administration du vaccin : une stratégie bien définie, mais en pratique ?

Quoiqu’il en soit, la vaccination ne sera pas obligatoire, mais fortement conseillée, en particulier pour des motifs « altruistes » (pour reprendre le mot de Madame Bachelot lors de la conférence de presse interministérielle du 27 juillet 2009) de protection des personnes proches. Elle sera faite dans des centres dédiés (gymnases reconvertis, par exemple) pour deux raisons : les lots vaccinaux ne seront pas livrés en doses individuelles ; il est indispensable d’assurer leur traçabilité, en particulier pour surveiller l’apparition d’effets secondaires (en particulier, le syndrome de Guillain-Barré). En principe, il suffirait de vacciner 30-40 % de la population pour enrayer l’épidémie.

La vaccination sera assurée par des médecins volontaires (libéraux ou non, en exercice ou non) et pourtant « réquisitionnés », afin de couvrir leur responsabilité civile professionnelle (pas d’incohérence, donc, contrairement à certains propos hâtifs). Ils seront rémunérés par forfait. La seconde injection pourra être administrée par des infirmières. Les professionnels de santé seront ils en nombre suffisant malgré l’appel très large aux bonnes volontés ?

Les mesures « barrières » : distribuer massivement les masques ?

Que le vaccin soit prêt ou non lorsque la vague pandémique touchera le pays massivement (elle est attendue pour septembre), la prévention comporte également la préconisation de mesures « barrières », dont le port de masques (FFP2 pour les médecins, chirurgicaux pour les autres). Des problèmes d’approvisionnement et de mise à disposition ont été soulevés fin juillet, notamment par le rapport au Sénat du sénateur Jean-Jacques Jégou (Le Monde du 23 juillet 2009). Le ministère de la santé affirme qu’ils sont réglés. Cela étant, la question est posée de leur distribution massive, notamment dans les établissements scolaires.

Tamiflu® : bénéficice individuel ou de santé publique ?

L’OMS et les autorités de santé européennes préconisent de limiter l’utilisation de l’oseltamivir (Tamiflu®) aux cas graves et aux personnes à risque, en raison du risque de résistance que comporterait son utilisation massive. C’est également la position adoptée par le gouvernement français. Il est acquis que l’efficacité de cet antiviral est actuellement réelle, mais modeste. Certains experts font cependant remarquer qu’il n’y a jamais eu d’études pour la prouver chez les populations visées par ces recommandations. Antoine Flahault, directeur de l’EHESP, ajoute que le Tamiflu® a d’abord été préconisé (y compris par l’OMS) comme un des moyens pour retarder l’extension de l’épidémie : son intérêt serait plus de santé publique que de bénéfice individuel pour un patient. Si cela est correct, il faut alors distribuer massivement le médicament dès le début de la pandémie, avant le début d’éventuelles résistances (voir son blog et son entretien dans le Monde du 26 août 2009). Enfin, pour certains, celles-ci sont bien hypothétiques : seuls deux ou trois cas dans le monde ont été signalés jusqu’à présent.

Quelles conséquences pour l’activité du pays ?

Un des enjeux essentiels de la lutte contre l’épidémie est le maintien de l’activité du pays. Même si le virus reste aussi peu virulent qu’actuellement, il est vraisemblable qu’il contaminera une fraction plus large de la population que dans les grippes saisonnières. L’hypothèse de 30 % de la population touchée est envisagée très sérieusement par la plupart des experts et par l’OMS (entretien avec le Dr Margaret Chan, directrice générale de l’OMS – le Monde du 29 août 2009).

Cela pourrait entraîner un taux d’absentéisme très fort dans les administrations et les entreprises (soit parce que les gens sont malades, soit parce que leurs proches, en particulier leurs enfants, le sont) et des comportements individuels préjudiciables à la collectivité. Ce qui ne manquerait pas de poser des problèmes économiques et de fonctionnement social.

Fin juillet, le cabinet britannique Oxford Economics émettait même l’hypothèse qu’en cas d’atteinte de 30 % de la population, l’épidémie puisse retarder d’un ou deux ans la sortie de la crise économique et, en Grande-Bretagne, avoir un coût allant jusqu’à 5 % du PIB (Le Monde du 21 juillet 2009). Dans les pays asiatiques touchés par l’épidémie, l’épidémie a entraîné une diminution de 1 à 2 points de PIB (tribune de Pierre-Yves Geoffard dans le Monde du 21 juillet 2009).

Les entreprises bénéficient de l’expérience acquise lors de l’alerte à la grippe aviaire en 2007, les grandes comme les PME. Celles-ci ont cependant plus de difficultés à obtenir des masques de protection : leur volume de commande est moins important, donc moins intéressant pour les fournisseurs (Entreprise et Carrières, numéro du 1er septembre 2009). Et les prix grimpent ...

Faut il fermer les écoles et les crèches ? si oui, quand ? Le soufflé médiatique lancé par le ministre de l’éducation nationale est retombé, mais la situation en Nouvelle Calédonie a bien montré que cette mesure provoque une sérieuse désorganisation : qui garde les enfants renvoyés chez eux ? qu’est il prévu pour rattraper le retard sur les cours ? D’autant qu’elle semble bien n’avoir aucune incidence sur la propagation du virus, comme l’avait déjà montré le cas américain (Le Monde du 26 août 2009). Reste la question du remplacement des professeurs malades, dans un contexte de suppressions de postes (Libération du 27 août 2009).

Prévention : trop, pas assez ou comme il faut ?

Le gouvernement insiste sur la coordination des services de l’État, la cohérence de son action et l’ampleur des mesures prises, ce qui conduit des commentateurs de plus en plus nombreux à estimer qu’il « en fait trop » pour une grippe somme toute bénigne. Non seulemement parce que les sommes engagées sont impressionnantes - 1,5 milliards d’euros, dont 500 millions pour la communication (Les Echos du 1er septembre 2009) -, mais parce que le gouvernement serait en train de créer un climat de « psychose » par application excessive du principe de précaution (entretien avec Mathias Matallah, président du cabinet conseil Jalma – Les Echos du 13 août 2009).

Christian Sommade, délégué général du Haut comité français pour la défense civile, a un point de vue opposé. Dans une tribune publiée par le Monde (21 juillet 2009), il insistait pour les citoyens soient préparés « psychologiquement » afin qu’ils adoptent de « bons comportements », notamment d’entraide. Pour lui, « une communication trop rassurante serait une erreur. »

Le problème du gouvernement est donc de trouver le juste milieu, avec la hantise de ne pas répéter les erreurs de précédentes crises sanitaires : « Il faut tout mettre en œuvre pour enrayer cette épidémie. En cas de malheur, les Français ne nous pardonneraient jamais de ne pas l’avoir fait », déclarait Madame Bachelot fin août (Libération du 24 août 2009). Pour l’instant, les Français semblent lui donner raison : d’après un sondage TNS/SOFRES réalisé à la mi-août, les deux tiers approuveraient l’action gouvernementale (Le Figaro du 28 août 2009).

Mais la communication restera un point crucial, surtout à l’ère de l’internet. Dans les blogs et les boîtes mails, des messages commencent à circuler sur les bénéfices "exorbitants" engrangés par les laboratoires pharmaceutiques, accusés au mieux d’avoir intoxiqué, sinon acheté, experts et responsables des autorités sanitaires, au pire d’avoir fabriqué le virus ! (voir, par exemple, le site Expovaccins , à l’origine contre le vaccin anti-hépatite B). Il est vrai que certains vont faire de substantielles rentrées financières grâce à la grippe (par exemple, le Tamiflu® devrait rapporter plus de 1,3 milliards d’euros à Roche en 2009). Mais par rapport au chiffre d’affaire total de chaque fabricant, les gains sont nettement plus modestes (2,5 % au mieux pour Sanofi-Aventis, par exemple). D’autant qu’en ce qui concerne les vaccins, n’est pas producteur qui veut : les coûts de production et de sécurité vaccinale sont pharamineux (Les Echos du 1er septembre 2009).

Il faut saluer l’initiative du BMJ (British medical journal) dont tous les articles consacrés à la grippe H1N1 sont en ligne et gratuits.

Photos : Paris, 2007 © serge cannasse




     
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