Accueil  > Professionnels de santé > Grippe AH1N1, vaccination et médecine ambulatoire : ce que révèlent les choix du Gouvernement
 
Professionnels de santé
 
 
Grippe AH1N1, vaccination et médecine ambulatoire : ce que révèlent les choix du Gouvernement
décembre 2009, par Yves Gervais 

Alors qu’une situation pandémique réclame une collaboration étroite entre le Gouvernement et les professionnels de santé, ils semblent plus éloignés que jamais. Au-delà des arguments avancés par les uns et les autres, apparaît de plus en plus nettement la nécessité de refonder les soins primaires autour d’une approche populationnelle, ce que laissent entrevoir plusieurs initiatives récentes (réseaux, maisons de santé) et que permettraient les évolutions sociologiques des médecins généralistes.

La mise en place du plan de vaccination contre la grippe AH1N1 a suscité de nombreux remous, tant dans sa conception que dans sa réalisation, notamment dans le milieu des professionnels de santé. En particulier, le choix étonnant du Gouvernement, après avoir envisagé la réquisition des médecins généralistes, d’exclure du dispositif la possibilité de vacciner dans leurs cabinets a été mal vécu par la profession et a provoqué des protestations de la part de leurs principaux représentants. Qui plus est, les tentatives de concertation se sont soldées par un échec.

Les raisons de ce choix n’ont pas été réellement explicitées. Ont été mises en avant des questions logistiques, telles que le conditionnement multidoses du vaccin, peu adapté à la fourniture des cabinets médicaux, la question de la traçabilité des vaccinations ou encore la surcharge qu’aurait représenté pour les généralistes l’afflux supplémentaire de patients candidats à la vaccination. Tout récemment, la ministre de la Santé a affirmé (Le Monde, 4.12.09) que faire vacciner la population par les médecins libéraux coûterait trois fois plus cher en termes de logistique et d’honoraires.

Les arguments du Gouvernement apparaissent comme des justifications après coup d’une gestion de cette campagne pour le moins malhabile. Ceux des syndicats ne sont pas exempts de corporatisme ou de défense idéologique. Il est possible de les discuter, voire de les contester. Restent diverses inadaptations du dispositif vaccinal, notamment des oublis de certaines catégories de population (exemple : le personnel d’accueil des cabinets médicaux, les patients obèses, ...).

Un manque d’articulation entre le Gouvernement et les professionnels de santé

Mais, au delà même de la conjoncture actuelle et des intérêts catégoriels, que révèlent ces péripéties ?

Le constat est que, à l’occasion d’une action de santé publique à grande échelle, l’articulation ne se fait pas entre le Gouvernement et les professionnels que l’on pourrait considérer concernés au premier chef. De plus, le problème semble particulièrement crucial en France, par comparaison avec d’autres pays occidentaux (Le Monde, 2.12.2009 – Le Figaro, 4.12.2009). Le choix explicite du Gouvernement a été, d’emblée, de scinder l’activité soignante des cas de grippe de celle de la vaccination (cf. la lettre de la ministre de la Santé du 29 septembre et la circulaire des ministres de l’Intérieur et de la Santé du 1° octobre).

Pourtant, les tâches de prévention sont partie intégrante des missions des médecins en général (Article R.4127 -2 du Code de Santé Publique : « Le médecin, au service de l’individu et de la santé publique, exerce sa mission… ») et des médecins généralistes en particulier (Article L.4130-1 de la Loi HPST : « Les missions du médecin généraliste de premier recours sont notamment les suivantes… : 6° Contribuer aux actions de prévention et de dépistage »).

Des médecins généralistes peu préparés à l’approche populationnelle

Alors, pourquoi ?

D’une part, historiquement en France, la prévention (action populationnelle) a longtemps été régie de façon séparée de l’activité curative (approche individuelle). Cette scission date de la création de l’assurance maladie, l’État ayant alors décidé que la protection de la population était de son ressort. Ce volet a donc été confié aux DDASS (Directions départementales de l’action sanitaire et sociale) et partiellement aux mairies. Ultérieurement, lorsque les besoins s’en sont fait sentir, l’articulation entre les décideurs de la collectivité et les professionnels de terrain n’a jamais correctement fonctionné. En témoignent, par exemple, les difficultés considérables rencontrées pour associer les médecins généralistes aux diverses campagnes de dépistage des cancers du sein ou du côlon. En témoignent également les débats internes à la profession entre les dépistages individuels et les dépistages collectifs. Ce n’est que peu à peu, du fait du passage dans l’opinion publique de quelques notions de prévention, que les praticiens en ont intégré une certaine part.

D’autre part, si la médecine ambulatoire dans son ensemble répond assez bien aux recours individuels des patients, elle n’est ni suffisamment informée, ni organisée pour assumer pleinement les aspects collectifs des problèmes de santé. Certes, les plus motivés des praticiens ont montré dans les 20 dernières années leur intérêt et leur réactivité face à l’émergence de divers problèmes de santé publique (réseaux de soins pour le SIDA, maisons médicales de garde, etc.). L’initiative du « médecin référent » en 1998, soulignée à juste titre par Sandrine Blanchard (Le Monde du 3.12.09), visait à faire évoluer les pratiques dans ce sens, mais elle a été mise à mal par les tenants de la médecine libérale pure et dure, sur fond de rivalités syndicales.

Il est exact de dire que passer d’une approche strictement individuelle de la santé à une approche comportant aussi une dimension collective suppose une certaine mutation dans les esprits et dans l’organisation du système de santé. Mutation dans les esprits : la culture de santé publique des professionnels comme des décideurs est encore trop récente et insuffisante. Mutation dans l’organisation : l’exercice professionnel dominant, tout comme le mode de rémunération, ne se prête pas à cette approche, et François Chérèque (CFDT) a eu raison d’évoquer l’éventualité d’un mode forfaitaire de rémunération.

Pas de volonté politique pour promouvoir les soins primaires

Fondamentalement, ce que la France n’a jamais su faire jusqu’à présent, faute de volonté et/ou de lucidité de la part de ses gouvernants, c’est investir, promouvoir et valoriser les soins de première ligne, dits « soins primaires », en y incluant l’approche populationnelle, de façon explicite et structurée.

Certes, aujourd’hui les dits soins primaires sont assumés grosso modo par la médecine ambulatoire, mais essentiellement en réponse aux demandes individuelles des patients, de façon trop cloisonnée, peu coordonnée. L’organisation actuelle de la majorité des professionnels ne permet pas autre chose : exercice trop souvent isolé, sous-équipement en secrétariat, défaut de liaison structurée entre médecins et infirmiers, etc.

Mais les soins primaires ne sont pas véritablement pensés en tant que tels. Il y manque la dimension communautaire et de santé publique, qui appellerait une structuration définie et des missions appropriées. La loi HPST, qui définit explicitement ces missions pour le médecin généraliste de premier recours (cf. supra, Art. L.4130-1) et semble souhaiter favoriser la coopération interprofessionnelle (Art. L.4011-11) ne va pas au bout de sa logique. Elle reste vague sur les autres acteurs de soins primaires, il y manque les modalités d’organisation et surtout le fait de missionner clairement les professionnels concernés en vue d’une approche populationnelle.

Favoriser les initiatives et profiter des évolutions sociologiques de la médecine générale

Pour qu’ils aient les moyens d’assumer ce rôle, il apparaît indispensable de faire évoluer l’organisation des professionnels de soins primaires vers des modalités plus collectives, plus complémentaires, plus territorialisées, et des formes de rémunération forfaitisées selon ces missions, qui sont de l’ordre d’un service public.

Les professionnels de santé accepteraient-ils une telle évolution, si tant est que les gouvernants affichent clairement ce choix ? Il est facile d’imaginer quelles seraient les résistances de la fraction de la profession la plus attachée à un certain libertarisme et rebelle à toute entreprise initiée en dehors d’elle, vécue comme une intrusion dans ce qu’elle estime être son pré carré.

Pourtant, certaines innovations récentes portées par les professionnels de terrain (réseaux de soins, maisons médicales, ...) laissent entrevoir des évolutions possibles. De plus, l’évolution sociologique des professions de santé, et notamment des jeunes médecins, peu attirés par les modalités actuelles d’exercice professionnel, fait pressentir l’acceptation possible d’autres statuts, d’autres modes d’organisation et de rémunération.

Du côté des politiques, la méfiance envers les réactions du corps médical a longtemps réfréné toute tentative significative de mise en cohérence du système de soins. Il leur revient pourtant de tracer un cadre et des orientations claires dans l’intérêt de la collectivité. Le pari serait que, passées les habituelles protestations corporatistes bien françaises, les professionnels s’adaptent au cadre défini.

Photos : Prague (2006), Tunisie (2009) © serge cannasse




     
Mots clés liés à cet article
  médecin généraliste réseaux vaccinations maisons de santé soins primaires (de premier recours)
     
Imprimer cet article

1 Message

  • Bonjour .

    Voici un petit commentaire général personnel sur la place de la santé publique et son aspect opérationnel qu’est la gestion sanitaire populationnelle .

    Ce n’est qu’il y a une dizaine d’année que la santé publique a commencé à être vraiment prise en compte dans les instances sanitaires avec les premiers schémas régionaux d’organisation sanitaire ( SROS ) .

    Puis fin 2006 , soit dix ans après leur création , les Agences Régionales d’Hospitalisation ( ARH ) ont commencé à se pencher sérieusement dans l’activité des établissements privés de santé , jusqu’alors chasse gardée de l’Assurance Maladie , avec les contrats pluri-annuels d’objectifs et de moyens ( CPOM ) .

    Enfin , à partir de fin 2007 jusqu’à 2009 , les mêmes ARH commençaient à engager une vraie coordination de certaines filières sanitaires ( Urgences , Gériatrie , Psychiatrie ) avec les projets médicaux de territoires ( PMT ) .

    A l’arrivée de la dernière pandémie grippale en 2009 , pour la première fois dans l’histoire de l’humanité on diagnostiquait en direct la naissance d’une pandémie , on mettait des mesures barrières sur l’ensemble des aéroports internationaux , on hospitalisait systématiquement ( en France surtout , parfois ailleurs ) les suspects de grippe pandémique , on traitait en curatif les malades grippés et en prophylactique les sujets contacts , et enfin on organisait une campagne de vaccination de masse en urgence .

    Ce fut , en particulier , la première fois que tous les médecins toutes orientations d’exercice confondues , associés aux infirmiers tous horizons , ainsi qu’aux responsables des divers établissements ( sanitaires , médico-sociaux , handicapés , scolaires , entreprises , ... ) , durent collaborer dans une même direction , innovant en permanence dans la réalité pratique avec les difficultés inhérentes à l’exploration de nouvelles collaborations .

    Les médecins étaient habitués à faire de la gestion sanitaires de cas individuels , parfois à faire de la santé publique médico-scientifique voire hospitalo-universitaire , mais jamais de la gestion sanitaire populationnelle .

    Leur formation initiale puis continue ne les préparait pas à envisager les évènements sanitaires sous l’optique de santé publique , et pêchait sur les vaccinations ( en dehors des pédiatres ) .

    De là , je pense , découlent essentiellement un certain nombre de réactions et de critiques qui apparurent lors de la gestion de la première vague de cette pandémie grippale .

    Je suis heureux qu’un article aborde la nécessité d’apprendre à faire de la gestion sanitaire populationnelle , c’est à dire à descendre dans l’arène de l’action , et non pas dans le meilleur des cas à rester en dehors de l’action comme simple conseiller ( bibliothéquaire ) .

    Depuis le début de cette dernière pandémie grippale , je me suis d’ailleurs évertué à offrir aux divers partenaires du territoire sur lequel j’oeuvre un socle commun d’informations d’une part officielles et d’autre part médico-scientifiques , afin de favoriser une gestion sanitaire populationnelle en commun .

    Cependant , il faut reconnaitre qu’une communication professionnelle synthétique et pertinente , aspect essentiel a fortiori dans notre monde interconnecté submergé d’informations et où n’importe qui peut s’ouvrir une fenêtre publique , n’est pas naturelle surtout en France .

    Quant à la place des médecins ambulatoires , en particulier libéraux , comme le rappelait le rapport " vaccin : convaicre et innover pour mieux protéger " présenté en septembre 2007 devant l’Assemblée Nationale puis le Sénat , la vaccination usuelle est réalisée dans 90 % des cas en France par les médecins libéraux , le plus souvent généralistes ou pédiatres .

    Docteur Didier DELLEA Référent départemental " Urgences-SMUR-SAMU " et " Plans Crises Sanitaires " .

 
     
   
  Humeurs
Entretiens
Déterminants de santé
Problèmes de santé
Organisation des soins
Professionnels de santé
Economie de la santé
International
Transversales
Société
Chantiers
Images
Portail
Initiatives
Bonheurs du jour
   
   
Proposer un article
S'inscrire à la newsletter
Mots clés
Emploi
Liens
Contact
 
• Histoires de soigner ou le Lavadonf...
• Internat en médecine générale : un parcours initiatique...
• Démographie médicale à Paris : le double langage de la Sécurité Sociale...
• Dépassements d’honoraires : le débat est engagé...
• Formation initiale infirmière : le modèle suisse à Limoges...
• Pourquoi certains médecins prescrivent beaucoup et d’autres moins....
• Toubibs ! merci de fixer vos idées !...
• On manque d’infirmières : oui, et alors ?...
• Infirmières en pratiques avancées : une étude comparative de l’OCDE...
• L’art médical est une enquête policière...
• Problèmes de santé des généralistes : la fatigue et le stress, avant tout...
• Démographie médicale et origine sociale des médecins...
• Pour la reconnaissance au niveau master des sages-femmes...
• Transparence de l’information médicale : pour le Formindep et l’UFC-Que choisir, la loi n’est pas respectée...
• Défense et illustration des ostéopathes...
• Rémunérations des médecins dans 14 pays de l’OCDE ...
• L’Ordre infirmier au complet...
• L’Ordre des pharmacien perquisitionné !...
• Chargée de communication du secteur associatif ? kaissqueussé ?...
• Démographie médicale : une cartographie des généralistes par des généralistes...
• Démographie médicale : les données 2008 de l’Ordre des médecins...
• Quels patients et quels problèmes dans les cabinets des médecins généralistes ?...
• Un communiqué de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes à propos de ses opposants...
• Un appel en faveur de la médecine générale...
• Hommage au Dr Patrice Muller...
• Souffrance psychique : les généralistes « inventent » une maladie...
• Les infirmières libérales en ont assez d’être méprisées...
• Secret médical : du colloque singulier au DMP...
• La représentativité des syndicats médicaux...
• Lettre ouverte aux acteurs de l’éducation thérapeutique du patient...
• Élections à l’Ordre infirmier : taux de participation plus élevé que prévu...
• Visiteurs médicaux, information des médecins et torture...
• Des syndicats médicaux à l’amende pour incitation abusive au dépassement d’honoraires...
• Infirmières, kinésithérapeutes : désOrdres...
• Rémunération des médecins généralistes : les temps changent...
• Les infirmiers en cancérologie pour la reconnaissance de leur spécialité...
• Ordre des infirmiers : un dossier d’Infirmiers.com...
• Création de l’Académie des Sciences infirmières...
• Généraliste, sérieux et drôle : c’est possible !...
• Les infirmières en santé au travail en colloque...
• Cadre de santé : un historique...
• Formation médicale continue "sous dépendance"...
• Comment installer les jeunes médecins dans le désert : les propositions du SMG...
• Deuxième colloque de la Fondation GSK : soigner le sida en Afrique...
• Petit traité de la décision médicale (un livre de Pierre Lecoz)...
• Réforme du statut des praticiens de CHU : une proposition de René Frydman ...
• Les infirmières aiment leur travail, pas leurs conditions de travail...
• Chirurgiens-dentistes : démographie et horizon 2030...
• Réforme de l’Université et facs de médecine...
• Démographie médicale : pour le Conseil national de l’Ordre des médecins, un problème de répartition...
• Médecine du travail et médecine scolaire, spécialités en crise...
• Le Haut conseil des professions paramédicales est officialisé...
• Des hommes sages-femmes...
 
 
 
 
Wikio - Top des blogs - Santé et bien être