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Grippe aviaire : seule la justice est efficace
mars 2009, par serge cannasse 

La grippe aviaire, ou toute autre pandémie virale, nous menace depuis si longtemps que la vigilance collective semble s’être endormie. Pour le CCNE (Comité consultatif national d’éthique), elle est pourtant l’occasion de repenser les valeurs qui fondent notre vie commune. Elle devrait surtout nous obliger à mettre en oeuvre sans tarder des mesures contre les inégalités de santé et d’accès aux soins, sans doute les plus efficaces à l’heure actuelle.

Une attente gouvernée par l’incertitude

Personne ne sait quand surviendra la pandémie de grippe aviaire, ni même si elle surviendra : il s’agira peut-être d’un autre virus. Personne ne sait quelle est la meilleure façon de la combatttre. Les mesures à prendre qui ont été envisagées sont la dispensation de médicaments symptomatiques, la vaccination, le port de masques et l’isolement des personnes. Celles qui ont été étudiées sont essentiellement médicales et ont été considérées une par une, sans modélisation de l’ensemble des stratégies possibles.

Les médicaments ont une efficacité limitée. De toute façon, les stocks ne couvriront pas l’ensemble des besoins.

La vaccination devra attendre l’identification du virus : jusqu’à présent, les régions moléculaires où il est possible de l’attaquer (antigènes) sont extrèmement variables ; la pandémie nécessitera la mise au point d’un vaccin dirigé spécifiquement contre le virus en cause. Cela prendra plusieurs semaines, qui laisseront largement le temps à la pandémie d’atteindre son maximum. Une fois le vaccin possible, les moyens de production ne suffiront pas à vacciner tout le monde. Les vaccins actuellement disponibles et peut-être efficaces sont en quantités limitées.

Les structures de soins elles-mêmes seront rapidement saturées, par manque de places et de professionnels de santé, qui ne sont pas plus protégés que les autres. Dès lors, comment se préparer à une situation où tout semble imprévisible et pour laquelle les ressources sont limitées ? En particulier, comment choisir à qui elles profiteront en priorité ? Il y a donc aussi un problème éthique dont les stratégies de lutte contre l’infection doivent tenir compte. C’est à son propos que le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) a rendu un avis en février 2009. L’examen de ses motifs permet de se dégager d’une vision catastrophiste et d’envisager sinon des solutions, du moins des pistes à suivre.

Réaffirmer l’État de droit

Il faut d’abord rappeler avec force, comme l’a fait Philippe Waquet (ancien président de la Chambre sociale de la Cour de cassation et membre du CCNE), que dans un État de droit, c’est le droit qui prime : les mesures exceptionnelles du genre état d’urgence doivent rester limitées localement et temporellement, et bien entendu être pleinement justifiées. En particulier, respect de la vie privée et confidentialité des données de santé doivent être maintenus.

Privilégier le principe d’égalité, le pondérer par celui d’équité

Ensuite, les pouvoirs publics doivent prendre soin de souligner le principe d’égalité. Il faut donc réaffirmer que «  la dignité d’une personne est indépendante de sa position sociale ou de son utilité pour les autres. » L’objectif est bien de venir en aide à tous et non d’en privilégier quelques uns au nom, par exemple, du maintien de l’ordre social.

Cela étant, la limitation des ressources impose de pondérer le principe d’égalité par celui d’équité. Il est déraisonnable de ne pas compter les moyens au profit d’une personne sans se préoccuper de savoir s’ils ne vont pas manquer à d’autres personnes. Autrement dit, il faut quand même choisir qui va bénéficier des ressources en priorité.

La position du CCNE a ceci de remarquable qu’elle fait appel au jeu des valeurs plutôt que d’en privilégier une. Il faut pondérer entre plusieurs critères. Un critère d’âge : a priori, les personnes les plus touchées seront des adultes jeunes, mais les très jeunes et les très âgés sont en principe les plus vulnérables. Ici, il est légitime de choisir l’avenir, les jeunes générations plutôt que les anciennes.

Un critère de temps et de qualité de vie, les questions à se poser au cas par cas étant « en l’absence de pandémie, quelle serait l’espérance de vie de cette personne ? quelle serait son espérance de vie en bonne santé ? »

Un critère d’utilité sociale, malgré tout, mais argumenté : premiers sur le front de la lutte, les professionnels soignants (ceux qui soignent vraiment, et non ceux qui n’ont qu’un diplôme) doivent être protégés en priorité. Mais aussi les personnes dont le métier est indispensable à la survie, en quelque sorte : par exemple, maintenir l’approvisionnement en électricité. Ici, le CCNE conseille que chaque corps de métier s’empare de la question. Il rappelle que la protection de quelques uns doit être justifié par l’intérêt de tous.

La justice, condition de l’efficacité

Tout cela peut sembler bien maigre. Pourtant, ces quelques principes de justice sont fondamentaux pour que l’ensemble des mesures prises soient acceptées par la population. Ce qui leur fait prendre du poids, c’est leur efficacité : le maintien de la cohésion sociale, l’examen collectif des mesures à prendre. A condition que les autorités les énoncent clairement et les respectent. À condition aussi que les médias fassent leur travail : informer le plus objectivement possible, plutôt que d’ameuter la foule.

Reste que le nombre de problèmes non résolus est considérable. Le CCNE prône donc le développement de la recherche, et particulièrement de la recherche organisationnelle : comment risquent de se comporter les organisations collectives et comment doivent elles le faire ?

La menace, une occasion d’être vertueux

Or de ce point de vue, l’argumentation de Jean-Claude Ameisen (médecin immunologiste) est la plus convaincante. Il part d’une observation : quelle que soit la catastrophe qui touche une collectivité, les personnes les plus touchées sont celles qui étaient déjà en mauvaise posture sociale et économique avant sa survenue. Ainsi, dans l’épidémie de grippe de 1918, qui a fait plusieurs millions de morts, le seul facteur corrélé avec la mortalité était le niveau de pauvreté : soit le PIB (produit intérieur brut) quand on compare les pays, soit les revenus à l’intérieur de chaque pays. Plus la pauvreté est élevée, plus il y a de morts.

La conséquence devrait être évidente : solidarité avec les pays démunis, lutte contre les inégalités de santé et d’accès aux soins. D’une part, dans un monde interdépendant, le protectionnisme est une mesure inefficace. D’autre part, se préoccuper des plus démunis est la meilleure façon de se prémunir soi-même. Comme le dit Jean-Claude Ameisen, «  la menace devrait servir à nous rendre meilleurs. » Maintenant. C’est bien de prévention dont il s’agit.

C’est cependant avec Pierre Le Coz, rapporteur de l’avis, que je concluerai : « En cas de pandémie grippale, la solidarité est une valeur supérieure à la liberté. » Ce qui témoigne d’une inflexion toujours plus accentuée du CCNE vers la prépondérance accordée à cette valeur collective sur ce qu’on appelle souvent l’autonomie. Il a beaucoup insisté sur celle-ci dans le passé. Aujourd’hui, il est probable que son dernier avis réflète une évolution sociale : l’opinion redécouvre que l’exaltation de l’individu splendidement isolé (autonome, performant, responsable) nous conduit tous à l’abîme.

CCNE. Avis numéro 106 . Questions éthiques soulevées par une possible pandémie virale. Conférence de presse du 26 février 2009.

Jean-Claude Ameisen. La lutte contre la pandémie grippale : un levier contre l’exclusion. Esprit, 2007, 336 : 78-95

Sur Carnets de santé : Grippe aviaire : préférence nationale et utilité sociale

Photos : Inde du sud, 2008 © serge cannasse

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  lois et système judiciaire grippe aviaire responsabilité autonomie accès aux soins liberté fraternité
     
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