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Ateliers santé ville : partir des besoins des gens
 
Guilberteau Anne
décembre 2013, par serge cannasse 

La démarche des Ateliers Santé Ville s’inscrit dans la politique de la ville, à destination de quartiers jugés prioritaires. Elle est fondée sur une approche par les déterminants de santé et a pour ambition une santé communautaire, avec les habitants. Elle essaie d’utiliser au mieux les moyens existants, souvent ignorés de ses publics-cibles.

Anne Guilberteau est coordinatrice de l’Atelier Santé Ville (ASV) du 20ème arrondissement de Paris et Secrétaire générale de la Plateforme nationale de ressources des ASV.

Qu’est-ce que les Ateliers santé ville ?

La politique de la ville a été lancée au début des années 1990 pour donner des moyens humains et financiers à certains quartiers jugés prioritaires à partir d’indicateurs sociaux. Ses thématiques portent sur l’éducation, l’emploi et l’insertion professionnelle, le logement et le cadre de vie, la culture et la santé. Mais dans les faits, celle-ci était peu prise en compte. C’est en 2005-2006, après le succès d’expériences pilotes menées dans des communes de Seine-Saint-Denis (93) et de la région PACA, qu’ont été mis en place les premiers Ateliers Santé Ville, aujourd’hui au nombre de 300.

Chacun est l’objet d’un contrat entre la ville où il se situe et l’État. Celui-ci assure un financement par l’intermédiaire de l’Agence pour la cohésion sociale et l’égalité des chances (ACSEC). Il est en moyenne de 25 000 euros par atelier. La ville elle aussi finance ou met à disposition des locaux, personnels, matériels, etc. Les ateliers dépendent du centre communal de santé, du service santé ou du service d’hygiène de la ville, sauf à Paris. Dans la capitale, ils sont animés par des associations loi 1901 dont la légitimité a été reconnue dans les domaines de la santé, du social et du travail en réseaux, bien qu’elles soient très différentes les unes des autres. Par exemple, l’URACA (Unité de réflexion et d’action des communautés africaines) a une expérience de santé communautaire de plus de 25 ans dans le quartier de la Goutte d’Or (18ème arrondissement). Reconnue d’utilité publique depuis 1922, la Fondation Œuvre de la Croix Saint Simon gère 47 structures d’accompagnement sanitaire et médico-social dans l’est parisien. C’est elle qui me salarie pour coordonner l’ASV du 20ème arrondissement.

Les ASV fonctionnent de manières très diverses, avec comme points communs une approche par les déterminants de santé, la mise en valeur des ressources locales et le partenariat. Ils ne mettent pas en œuvre des actions, mais coordonnent celles qui existent et en impulsent, en favorisant leur cohérence sur un territoire donné. Un gros travail consiste d’ailleurs à faire se rencontrer les partenaires et à actualiser ces contacts. Il est fréquent qu’à chaque réunion les participants se présentent et expliquent ce qu’ils font, parce que certains sont nouveaux, que les problématiques ont changé, etc.

Les déterminants de santé sont nombreux …

L’idée est d’identifier ceux sur lesquels nous pouvons agir, professionnels de santé et du social, mais aussi habitants, selon une démarche de santé communautaire, transversale, qui valorise les ressources de chacun. Nous visons à ce que tous les partenaires aient un projet santé, ou en tiennent compte dans la mise en place de leurs actions. Par exemple, les groupes d’apprentissage du français ou de soutien scolaire peuvent très bien concevoir des programmes sur des thématiques de santé, avec l’appui des professionnels compétents. J’anime un groupe sur la santé des femmes, dans lequel elles échangent des informations et travaillent sur des thématiques spécifiques, qui aboutissent à des programmes : par exemple, définir un parcours de périnatalité pour des mamans en situation de vulnérabilité, en identifiant ses acteurs clés dans divers domaines (santé, hébergement, prestations sociales, etc).

L’idée est de favoriser l’existant. Les ressources sont nombreuses, mais dispersées. Elles ne sont pas qu’institutionnelles, mais aussi mises en œuvre par les habitants eux-mêmes : associations de parents d’élèves , amicales de locataires, …

L’autre apport des ASV est le support méthodologique aux petites structures, qui font souvent du très bon travail, mais ne savent pas le mettre en valeur auprès des décideurs. Les critères de financement sont de plus en plus stricts, ce qui est normal, mais ils sont souvent construits sur des indicateurs éloignés de la réalité du terrain. On s’efforce de faire remonter les informations pertinentes auprès des financeurs. Bien souvent, seules les grosses associations ont les compétences nécessaires pour défendre un dossier. Elles absorbent progressivement les plus petites.

Quelles sont les difficultés rencontrées par vos publics cibles ?

Des ressources financières faibles, à l’origine de renoncements aux soins, surtout pour les personnes juste au-dessus des seuils ouvrant droit à des aides. Des configurations familiales critiques, notamment de nombreux foyers monoparentaux. Des difficultés d’insertion sociale ou professionnelle. De faibles niveaux scolaires. Un accès ardu aux structures, pas seulement de soins. Il y a bien sûr le problème de la démographie médicale, mais aussi une grande méconnaissance de ce qui est disponible. Par exemple, beaucoup croient que les centres de santé n’accueillent que des personnes en difficulté et ne font que des soins au rabais, mais c’est faux ! Les professionnels y sont très compétents, une large gamme de services est offerte, les patients bénéficient du tiers payant et d’horaires d’ouverture très larges, etc. Les opérations de dépistage ou de vaccination hors les murs contribuent à faire connaître aux gens les lieux où ils peuvent s’adresser pour une prise en charge.

Plus généralement, nous cherchons à montrer qu’il existe des démarches de prévention et qu’elles leur sont accessibles, ce qui ne va pas de soi chez des personnes vulnérables... Nous favorisons des actions destinées à faire prendre conscience de l’importance de prendre soin de soi, de son corps, de s’accorder du temps pour cela, de développer un esprit critique sans se laisser dominer par des représentations médiatiques, des stéréotypes ou des discriminations. Dans une classe pilote, nous avons mis en place un programme sur l’importance des relations filles garçons pour la santé, en particulier sexuelle, avec des ateliers pour travailler différents thèmes. Cela aboutit par exemple à une visite dans un centre de planification familiale.

Y a-t-il des thématiques de santé récurrentes dans les ASV ?

Oui. D’abord l’accès aux soins et aux droits. L’idée est de rapprocher les personnes vulnérables des structures sanitaires et sociales, qui sont très nombreuses à Paris et pourtant incroyablement méconnues, alors que la plupart sont toutes proches.

Deuxième thématique : la santé des femmes, en particulier autour de la périnatalité et du dépistage des cancers. Certaines ne voient un gynécologue-obstétricien qu’au moment où elles accouchent …

Troisième problématique, la santé mentale, qui va au-delà des pathologies psychiatriques, avec le mal-être des jeunes, les souffrances de l’immigration, l’isolement, la mauvaise estime de soi, le soutien parental. Manger sainement et pratiquer une activité physique sont souvent difficiles à réaliser pour des personnes mal logées (hôtel meublé, appartement minuscule) ou qui ont des horaires de travail très larges (ils partent tôt le matin et rentrent tard le soir). Nous aidons à mettre en place des programmes pour leur faire découvrir des compromis acceptables.

Nous nous axons de plus en plus sur les jeunes, très demandeurs. Comme je tiens à ne pas être seulement une coordinatrice, mais à rester en contact avec la réalité, j’anime un atelier santé dans une antenne jeunes, à l’initiative de filles qui le fréquentent. Nous choisissons un thème en septembre de chaque année. Au départ, mon intention était de travailler sur la santé des femmes et d’aborder notamment les questions de contraception, voire de violences. Mais nous avons mis deux ans pour y arriver, le temps que s’installe la confiance, après des thèmes comme la drépanocytose, la nutrition, le fonctionnement du corps, etc. Notre dernière séance portait sur les mutilations sexuelles féminines, avec le concours d’un spécialiste de la question. Auparavant, nous avions reçu un intervenant travaillant dans un centre SOS Femmes battues.

Travaillez vous avec des médecins libéraux ?

Assez peu, sans doute parce que nous ne savons pas assez montrer ce que nous faisons. Ce sont des partenaires clefs avec qui nous souhaitons développer des collaborations.

Qu’est-ce que la Plateforme nationale de ressources des ASV ?

C’est une association loi 1901 créée à la suite d’une étude de faisabilité demandée par le Secrétariat Général du Comité interministériel des villes, dans le but d’améliorer les échanges entre ASV, notamment entre régions, de les soutenir et d’être un interlocuteur au niveau national. Nous pensons qu’au-delà des grandes structures de concertation prévues par la loi, il faut partir des besoins spécifiques des gens, sur des territoires restreints : ils ne sont pas les mêmes d’un arrondissement à l’autre de Paris et entre la ville et la campagne ! Les droits des usagers ont beaucoup progressé, il faut maintenant promouvoir ceux des citoyens quant à leur santé.

La validité de cette approche a été reconnue par les autorités de santé, en particulier par une circulaire donnant aux ASV un cadre de référence très précis et par l’inscription dans la loi HPST de la démarche territoriale, avec les contrats locaux de santé entre les communes et les ARS. Il s’agit d’une évolution importante, puisque l’État accepte de déléguer une partie de ses prérogatives régaliennes. Mais l’avenir n’est pas assuré : le nombre de territoires impliqués dans la politique de la ville passe de 2 500 à 1 000, le montant des moyens alloués n’est toujours pas connu.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 903 de juin 2013 de la Revue du Praticien Médecine Générale

Sur les ASV, voir aussi les entretiens des Carnets avec

Laurent Elghozi, président de l’association Élus Santé Publique et Territoires

Agnès Gianotti, médecin libéral, cofondatrice de l’association URACA

Claude Laguillaume, généraliste, ancien directeur de la santé de la ville de Gentilly (94).




     
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