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Le colloque singulier, un mythe français
 
Hardy Anne-Chantal
juin 2013, par serge cannasse 

En France, la relation médecin malade est sublimée dans le mythe du colloque singulier, étranger aux cultures médicales des autres pays. Il rassemble des représentations évidentes pour les praticiens français. En les interrogeant, Anne-Chantal Hardy examine plusieurs idées reçues sur les professions de santé, en particulier l’idée d’autonomie : celle des patients à l’égard de leurs soignants, de ceux-ci vis-à-vis de l’État.

Anne-Chantal Hardy est sociologue (chercheur CNRS au sein du laboratoire Droit et changement social, à Nantes). Cet entretien est basé sur son livre Travailler à guérir. Sociologie de l’objet du travail médical. (Presses de l’EHESP, 2013. 304 pages, 26 euros.

Vous présentez le colloque singulier comme un mythe français.

C’est d’abord une expression française née sous la plume de l’écrivain Georges Duhamel en 1934. Médecin, il défendait, dans La Revue des deux Mondes, la médecine libérale contre "l’étatisme" et la médecine sociale au lendemain des premières assurances sociales. Il y décrit la relation entre le médecin et le malade comme un duo se jouant dans un espace clos. L’expression a été reprise par Louis Portes, président du Conseil national de l’Ordre des médecins de 1943 à 1949. Il lui a associé la formule célèbre d’une " confiance qui rejoint librement une conscience ", qui promeut une relation ouvertement déséquilibrée. De plus, il l’ancre dans le secret : " Il n’y a pas de médecine sans confiance, de confiance sans confidence et de confidence sans secret."

Dire que le colloque singulier est un mythe signifie qu’il condense des représentations qui tiennent de l’évidence pour les médecins français, autour d’un concept perçu comme un principe moral plus que politique. Lors d’une rencontre, des généralistes suédois nous ont raconté leur journée de travail, qui commence par une réunion pluridisciplinaire, en lien régulier avec l’hôpital. « Mais alors, vous n’avez pas de vraie relation avec vos patients ! », s’est exclamé un médecin français, condamnant ainsi par un jugement moral une prise en charge plus collective.

Cela explique-t-il pourquoi les praticiens français interrogent peu leurs patients sur leurs conditions de vie et en particulier leur travail ?

Les enquêtes montrent qu’ils le font plus souvent qu’on ne le dit. Le problème n’est pas qu’ils se renseignent ou pas, mais qu’ils ne savent pas quoi faire de l’information une fois qu’ils l’ont. Par exemple, les étudiants en médecine craignent de stigmatiser certaines personnes a priori sur leur niveau social ou d’origine (" les ouvriers ne réfléchissent pas comme nous " ou " les immigrés ne sont pas instruits "). De fait, ils ont tendance à simplifier les situations, par exemple en les identifiant sous l’item « précarité » sans tenir compte de la grande variété des pratiques corporelles des personnes rassemblées dans cette catégorie peu cohérente.

La notion de secret médical est ainsi utilisée de façon paradoxale et essentiellement en fonction de la logique de l’action médicale. Interroger un patient sur ses pratiques corporelles les plus intimes ne pose pas de problème si c’est intégré à une démarche diagnostique. En revanche, leur poser des questions sur leurs conditions ou niveaux de vie peut paraître indiscret si ces données ne sont pas intégrées comme des déterminants essentiels du parcours de soin. Sur ces questions, il n’ont aucune formation et bricolent selon leur propre sensibilité.

Alors que les médecins revendiquent leur autonomie professionnelle, vous écrivez qu’ils sont en situation d’allégeance par rapport à l’État.

La profession médicale est lige en ce sens que c’est l’État qui garantit le diplôme de ses membres, protège leur exercice, mais aussi l’organise. Le juriste Jean Savatier a montré que les Ordres professionnels jouissent d’une délégation de souveraineté de l’État, et que les professions peuvent être considérées comme une forme de « fonction publique ». Les honoraires ne sont ni un salaire ni une rémunération prévue par un contrat, mais une gratification permettant au professionnel de gagner sa vie, exactement comme son traitement fait vivre le fonctionnaire.

Pour l’État, il s’agit de contrôler la profession qui, avec les enseignants, a le plus d’influence sur les corps, les comportements et la morale des individus. Le colloque singulier empêche les médecins de penser leur rôle dans la régulation sociale, alors que, de fait, ce qu’ils disent revient à produire un discours du « bien » et du « mal ».

Pour autant, les professions de santé, et surtout médicales, se vivent comme indépendantes. Mais elles sont plus isolées qu’autonomes. On pourrait les représenter comme des ensembles pyramidaux qui ne sont en lien que par « le haut ». C’est l’élite qui négocie avec les pouvoirs politiques et économiques, porte la parole des autres, siège dans les instances de l’Etat, alors qu’il n’y a pas vraiment d’échanges entre les professionnels de base des différents métiers. Regardez ce qui se passe avec les médecins hospitaliers en désaccord avec la façon dont est géré leur hôpital : ils démissionnent ! Mais il ne leur viendrait pas à l’idée de s’associer aux grèves d’aides-soignantes lorsqu’elles sont en sous-effectif.

Les professionnels de santé passent beaucoup de temps à tenter de définir leur propre rôle. Cela peut même constituer un sujet de recherche pour certains, comme on le voit en médecine générale. Ainsi, ils ont du mal à penser qu’ils pourraient partager un objet commun, transversal, qui serait le patient considéré au-delà du « colloque singulier », comme une personne autonome et particulière par son rapport aux autres autant qu’à elle-même et en particulier à son propre corps. Penser le patient uniquement dans sa relation à un professionnel de santé revient en fait à le priver de son autonomie, à ne pas le considérer comme une personne libre.

L’autonomie est un terme à la mode aujourd’hui. Mais celle du patient ressemble à s’y méprendre à celle du salarié, valorisée dans le monde du travail. Elle consiste à conduire l’autre (le patient/le salarié) à faire tout seul ce que l’on attend de lui, mais pas à se distinguer avec ses propres initiatives. Parce qu’elles reposent sur l’expérience et non sur une rationalité dite scientifique, celles-ci sont peu maîtrisables, nous plongent dans l’inconnu et suscitent donc un besoin de contrôle.

Vous expliquez que la compliance peut s’opposer à la résilience.

Un patient observant, c’est quelqu’un qui accepte de faire ce qu’on lui demande. Compliant signifie qu’en plus il a l’air de le faire très volontiers, quitte à perdre un peu de son identité. Mais une fois guéri, en particulier à la suite d’une prise en charge longue, il doit retrouver seul les fondements de son libre arbitre, ce qui n’est pas toujours facile. C’est dans ce sens que compliance et résilience peuvent s’opposer. Certains médecins l’ont compris : l’opposition des patients n’est pas forcément mauvais signe, ce peut être leur façon de préserver leur identité et de mieux s’y retrouver lorsque les traitements sont terminés.

Votre travail est une interrogation de ce qu’est l’objet du travail médical.

Ce que je nomme ainsi est ce qui fait agir les médecins. Ils l’acquièrent au cours de leur formation, qui commence par une rupture d’avec la façon dont le commun, le profane, se représente la maladie et la ressent dans son corps. Au départ, cet objet est totalement désincarné, la maladie n’est pas associée à une personne, mais à un processus abstrait. Ce lien se fait beaucoup plus tard, mais alors comment faire lorsqu’une personne consulte avec une plainte non répertoriée au registre des pathologies apprises ?

En somme, cet objet, c’est la guérison de la maladie telle que la voit le médecin et non le patient.

Exactement. Je donne souvent l’exemple de l’histoire d’une femme de 50 ans qui se perçoit en excellente santé mais chez qui est découvert un cancer du sein au cours d’une mammographie de dépistage. Elle ne se sentait pas malade quand on a commencé les traitements. Mais après leur administration, alors qu’elle est déclarée guérie, elle est épuisée et mutilée. Il existe donc un écart important entre ce que les personnes ressentent et ce qui leur est dit, en particulier par la médecine moderne. Et ce discours d’expert qui s’impose aux individus en dehors de ce qu’ils éprouvent, on le retrouve dans un grand nombre de domaines de la vie sociale, quand les problèmes des gens sont pensés sans eux.

Pour vous, la féminisation de la profession médicale n’est pas irréversible.

La population féminine des facs de médecine a augmenté tranquillement dans les 30 années suivant la Seconde guerre mondiale, à la faveur de l’accroissement de la démographie médicale. Mais après 1980, alors que le numerus clausus a décliné, elle s’est poursuivie : les garçons se sont alors plutôt dirigés vers les métiers de la finance, de l’entreprise et du commerce, fortement valorisés, tandis que leurs sœurs ont pris leur place. Mais ce mouvement n’est pas régulier : depuis une quinzaine d’années, la proportion de femmes en faculté reste stable, autour de 65 % et elle peut diminuer.

En période de crise économique, la profession médicale reste une « valeur sûre », car elle est très attractive : autonomie, reconnaissance, sécurité de l’emploi. En dépit des protestations des médecins, c’est un des métiers qui jouissent d’un prestige important autant que d’une situation objectivement favorable. Ce sont les médecins qui dévalorisent leur propre profession, pas les enseignants (dont les enfants y réussissent très bien) ni les milieux plus modestes, auxquels les facultés de médecine tournent le dos. Cet élitisme du recrutement est peut-être une des raisons de la désertification médicale des zones défavorisées, surtout dans un contexte de faible coopération pluridisciplinaire des professions sanitaires et sociales : les jeunes hésitent à s’installer au sein de populations avec lesquelles ils n’ont aucune proximité sociale, d’autant que rien dans leurs études ne les y prépare.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 902 de mai 2013 de la Revue du Praticien Médecine Générale

Commentaire du Dr Delléa sur Carnets de santé




     
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