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Retour sur la grippe A(H1N1) de 2009
 
Houssin Didier
septembre 2014, par serge cannasse 

La pandémie de grippe de 2009 a été moins grave et les vaccins plus efficaces que prévu. Loin de s’en réjouir, la tendance est d’accuser les pouvoirs publics d’en avoir trop fait, voire d’avoir été influencés par l’industrie pharmaceutique. Le directeur général de la santé de l’époque, Didier Houssin, met en avant que les différentes commissions d’enquête ont toutes conclu que l’État avait bien fait son travail. Il redoute que les messages "irresponsables" abaissent notre vigilance à l’égard de futures épidémies potentiellement graves.

Spécialiste de la greffe du foie, le Professeur Didier Houssin a été Directeur Général de la Santé de 2005 à 2011. Il a ainsi occupé une place privilégiée dans la lutte contre les épidémies infectieuses, qu’il retrace dans son dernier livre, Face au risque épidémique (Odile Jacob, 2014. 300 pages, 24,90 euros).

La pandémide de grippe A(H1N1) de 2009 a-t-elle été une « grippette » ?

14050011-Houssin_DidierElle n’a pas eu la gravité que nous redoutions, ce qui est une excellente nouvelle dont nous devrions nous réjouir, mais elle a quand même tué entre 200 et 400 000 personnes dans le monde, dont quelques centaines en France, y compris des gens jeunes. Parler de « grippette » en été, avant la deuxième vague pandémique en automne, était irresponsable : il était impossible de préjuger de sa gravité. En 1957, à la veille d’une épidémie de grippe très grave, il y avait eu aussi des médecins pour prétendre qu’il ne fallait pas s’inquiéter…

Des décès auraient pu être évités si les personnes avaient été vaccinées, même si leur nombre reste difficile à évaluer. Avec le recul, la dangerosité des vaccins se résume à quelques cas d’allergie et de narcolepsie. Les gens qui l’ont mise en avant au détriment de son efficacité doivent être placés devant leur responsabilité.

Il me paraît douteux d’ailleurs que ces sceptiques aient été uniquement motivés par un souci sanitaire. Je remarque que la pandémie est arrivée à un moment de contestation du pouvoir politique et de discussions intenses autour de la loi HPST.

L’industrie des vaccins a été accusée d’avoir exagéré l’ampleur de la pandémie.

Elle l’a même été de l’avoir créée ! Comment répondre à une affirmation aussi absurde ? D’abord, il faudrait que la trentaine d’industriels concernés se soient entendus entre eux. Or il est facile de constater que quand la pandémie s’est déclenchée, ils n’étaient absolument pas prêts en termes de capacité de production. En particulier, ils ne pouvaient fournir que des flacons de dix doses, le conditionnement en seringues individuelles réclamant deux mois de délai supplémentaire. Ensuite, sans parler de l’exploit de démarrer une épidémie au Mexique, où personne ne l’attendait, les données épidémiologiques ne sont pas à la portée de l’industrie pharmaceutique, qui n’a actuellement pas le moyen de les manipuler. Ça viendra peut-être avec le Big Data et d’autres outils, mais ça n’est pas encore vrai. Enfin, comment expliquer que les experts qu’ils auraient achetés aient déclaré en novembre qu’en définitive une seule dose suffisait (ce qui était d’ailleurs une bonne nouvelle), alors que tous les experts en mai avaient dit qu’il en faudrait deux ?

L’industrie pharmaceutique a de l’influence mais, sur un événement aussi particulier qu’une épidémie, elle est faible. Ce sont plutôt les pouvoirs publics qui la sollicitent que l’inverse. Lors de l’épisode de méningites groupées dans la région de Dieppe, de 2006 à 2009, nous aurions bien apprécié de disposer plus facilement d’un vaccin, finalement obtenu grâce à la Norvège. Et aujourd’hui, il serait bien plus simple de lutter contre le chikungunya si nous en avions un ...

La quantité de vaccins commandés a pourtant paru exorbitante à beaucoup.

Dans la plupart des pays développés, les responsables politiques ont fait ce qui leur semblait le maximum pour limiter les dégâts d’une pandémie à laquelle on se préparait depuis longtemps et dont on redoutait qu’elle fasse des milliers de morts. Ils ont clairement penché du côté de l’aversion au risque.

Les négociations pour les commandes de vaccins ont commencé très tôt, fin avril début mai. Or la France n’était pas bien positionnée, parce qu’un des vaccins qu’elle avait précommandé n’avait pas reçu d’autorisation préalable de l’Agence européenne du médicament, contrairement aux autres. Il fallait donc obtenir une part d’une production limitée et déjà largement préemptée par d’autres pays.

Le niveau de la commande a été élevé, sans être le plus fort parmi les pays développés, dont certains voulaient couvrir la totalité de leur population (Royaume Uni, Suède, par exemple). Nous avons fait un calcul simple, qu’on peut contester, mais que j’assume. Au moment des épisodes de méningite à Dieppe, la couverture vaccinale a été au début de l’ordre de 90 %. Cela signifiait que, même dans une situation potentiellement très grave, où des enfants mouraient, 10 % environ de la population ne se faisait pas vacciner. Par ailleurs, la couverture vaccinale contre la grippe saisonnière est aux alentours de 60 %. Nous avons proposé de viser entre les deux : 75 %. L’injection devant être répétée, cela amenait à commander 94 millions de doses. Cette décision a ensuite été prise au plus haut niveau de l’État.

L’organisation de la campagne a paru très « militaire ».

Grâce au rapport des Américains sur leur crise de la grippe porcine en 1976, nous avions identifié 4 grandes décisions politiques : l’achat des vaccins, l’organisation de la campagne de vaccination, l’ordre de priorité dans la population, le lancement de la campagne.

Les vaccins devant nous parvenir au fur et à mesure de leur production, se posait le problème de leur répartition la plus juste possible. Nous avons suivi l’avis du Comité National d’Éthique, rendu en janvier de la même année, qui préconisait un accès pour tous mais admettait un ordre de distribution, pour lequel nous avons sollicité le Haut Conseil de la Santé publique (HCSP) : professionnels de santé, puis femmes enceintes et enfants, etc. Il fallait donc trouver un moyen d’appeler les personnes prioritaires, au fur et à mesure de l’arrivée des vaccins. D’où le système des bons organisé avec l’Assurance maladie. La France a été le seul pays à mettre en œuvre une telle justice distributive. Alors que nous nous attendions à des critiques virulentes, cela n’a soulevé aucune objection.

Pendant l’été, nous avons demandé aux représentants des médecins généralistes de nous proposer une organisation ambulatoire, sachant que cela nous paraissait difficile de demander à ces praticiens d’être sur deux fronts à la fois : les soins si l’épidémie était grave, la vaccination. Nous avons rapidement compris qu’effectivement, c’était problématique dans l’état d’organisation actuel de la profession.

Enfin, le conditionnement en flacons de dix doses posait une contrainte majeure. Comme bien d’autres pays, nous avons donc opté pour les centres de vaccination. Je tiens à dire mon admiration pour les agents publics, à tous les niveaux, administrations de l’Etat, collectivités territoriales, hôpitaux et centres de soins : ils ont réussi à monter et faire fonctionner 1 100 centres en métropole dans un délai limité. Celui auquel j’ai participé pendant une journée était organisé par un agent des impôts.

Fin septembre 2009, le HCSP a considéré que la pandémie pouvait devenir grave. Cet avis a motivé la décision du Premier Ministre de lancer la campagne de vaccination, alors qu’il était encore possible de tout arrêter.

Vous assumez les décisions prises ?

Oui. En France, l’Assemblée nationale, l’OPECST, le Sénat et la Cour des Comptes ont examiné la campagne. Leurs conclusions : l’État a bien fait son travail, même s’il y a des leçons à tirer. Au lieu de nous en réjouir, nous gémissons et avons le sentiment d’un échec. Cela tient sans doute à un trait psychologique bien particulier aux Français, qui sont parmi les mieux nantis du globe, et les plus pessimistes.

En France, face à une menace comme une pandémie infectieuse, un acte terroriste ou une catastrophe naturelle, la seule puissance capable de préparer et d’organiser une réponse efficace est l’État. De ce point de vue, le fait que le nôtre soit centralisé est un avantage. Deux évaluations européennes ont reconnu que la coopération interministérielle est une de nos principales qualités. La situation est bien plus difficile pour des États fédéraux, comme elle l’est d’ailleurs pour l’Europe qui, malgré ses progrès considérables en matière de sécurité sanitaire, a encore beaucoup à faire. Je suis en faveur d’un renforcement des attributions de la Commission européenne dans ce genre de situations.

Vous accordez un grand rôle à l’OMS et au Règlement sanitaire international (RSI).

L’organisation de la sécurité sanitaire mondiale a commencé au 14ème siècle, avec l’épidémie de peste. Construite lentement, au fur et à mesure des événements, elle s’est accélérée au début des années 2000, à l’occasion du SRAS et de la grippe aviaire, les pays réalisant leur vulnérabilité du fait de l’augmentation considérable des circulations et interactions des animaux et des hommes. Depuis Hong-Kong, le virus du SRAS a disséminé sur la planète en quelques heures … D’où le Règlement Sanitaire International en 2005, qu’avec la grippe A(H1N1) le Mexique a été le premier pays à mettre en œuvre pleinement, et remarquablement bien.

Ce processus est loin d’être abouti, en particulier parce qu’il existe encore de nombreux pays où les systèmes de santé et de surveillance sanitaire sont déficients. Leur développement n’est pas qu’une question humanitaire : il y va aussi de notre intérêt. Le renforcement de la coopération sanitaire internationale doit être un des grands objectifs du XXIème siècle. L’OMS a un rôle stratégique majeur.

Il faut espérer que la grippe A(H1N1) ne nous ait pas tendu un piège. D’habitude après une épidémie, on compte les morts et on se demande ce qu’on aurait dû faire. Avec celle-ci, on a eu beaucoup de chance, d’où le risque de se dire qu’en définitive, les efforts pour s’y préparer n’ont pas servi à grand chose. D’une part, ça n’est pas vrai, d’autre part, les maladies infectieuses épidémiques continuent plus que jamais de menacer l’espèce humaine. Nous devons rester vigilants.

Cet entretien est d’abord paru dans le numéro 923 de juin 2014 de la Revue du Praticien Médecine Générale.




     
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