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Déterminants de santé
 
 
Inégalités sociales de santé : constats et leviers d’action
octobre 2012, par serge cannasse 

Comprendre les inégalités sociales de santé impose souvent de passer par un catalogue fastidieux des « facteurs favorisants » ou des « déterminants de santé » dans lequel on finit par se perdre et ne discerner que des moyens d’action bien généraux et bien vagues. Pour s’y retrouver, je conseille vivement de lire les quelques pages qui restituent l’intervention de Florence Jusot, économiste de la santé, à un déjeuner du club parlementaire Hippocrate en 2010. À défaut, en voici un résumé.

Elle commence par un constat, qu’il faut rappeler : « Quel que soit le pays considéré, l’indicateur de santé utilisé et l’indicateur utilisé pour apprécier le niveau social, l’état de santé s’améliore toujours avec le statut social. » Il n’y a aucun effet de seuil, séparant par exemple, les « riches » des « pauvres ». Mais il y a bien entendu des différences : « L’écart d’espérance de vie à 35 ans entre cadre et ouvrier est aujourd’hui de 7 ans chez les hommes et 3 ans chez les femmes. » De plus, « les ouvriers vivent un plus grand nombre d’années avec des problèmes de santé. » Ces différences sociales existent aussi pour la plupart des pathologies.

Second constat : les inégalités sociales de santé s’aggravent depuis 50 ans, ce qui ne veut bien entendu pas dire que l’état de santé des plus pauvres se dégrade. Nous parlons ici des inégalités, et non pas du niveau général de l’état de santé, qui s’est considérablement amélioré.

Enfin, quand l’indicateur considéré est le risque de décès prématuré selon la profession ou le niveau d’éducation, la France et la Finlande sont les deux pays de l’Europe des Quinze où les inégalités sociales de santé sont les plus fortes.

Les facteurs systémiques avant les facteurs comportementaux

Premiers déterminants des inégalités à avoir été mis en évidence, les conditions de vie et de travail n’expliquent pas tout. De plus, l’inverse existe également : un mauvais état de santé a des répercussions sur le risque de sortie du marché du travail et sur le risque de chômage.

Les comportements à risque (consommation de tabac et d’alcool, hygiène alimentaire, activité physique) jouent un rôle, mais relativement mineur (encore une fois, pour les inégalités ; ils jouent évidemment un rôle majeur pour l’état de santé de n’importe quel individu).

Depuis les années 90, de nouveaux déterminants ont été repérés : « Le sentiment de domination hiérarchique et de perte d’autonomie, notamment au travail, associé à une faible position relative dans la société, serait à l’origine d’un stress psychosocial entraînant à long terme une dégradation de l’état de santé et une susceptibilité aux causes de mortalité. » Est également mise en cause la faiblesse des liens sociaux (théorie du capital social), « à travers une moindre diffusion de l’information et un sentiment d’isolement. »

Les conditions de vie dans l’enfance ont des répercussions jusque tard dans l’âge adulte. Ainsi, en France, « l’état de santé perçu des seniors est largement corrélé à la profession de leurs deux parents et à l’état de santé de ces derniers.  »

Accès aux soins : importance majeure du reste à charge

Quel rôle pour le système de soins ? Dans la plupart des pays européens, la consommation de soins à besoin de soins donné varie avec le niveau de revenus. De ce point de vue, « la France est caractérisée par des inégalités plutôt fortes. » En cause, l’existence de barrières culturelles et informationnelles (connaissance du système de soins, rapport au corps et à la maladie, distance socioculturelle entre le médecin et son patient) et de barrières financières (coût et modes de financement). « Les inégalités de recours aux soins sont les plus fortes dans les pays où le reste à charge des patients est important » (en général, ceux ayant un système d’assurances sociales, comme en France, du moins en principe) et moindres dans les pays où les soins sont gratuits au point de délivrance (en général, ceux ayant un service national de santé, comme la Grande-Bretagne, mais souvent avec un problème majeur de files d’attente).

Des principes affichés, des stratégies presque inexistantes

Quels principes d’action en déduire ? Difficile à dire, parce qu’il n’y a quasiment pas d’évaluation des politiques mises en œuvre … et pas seulement en France. Ce qui semble marcher, c’est d’abord d’agir sur les conditions de travail, les inégalités économiques et les conditions de vie des enfants, donc sur des déterminants non spécifiques de la santé. Semblent également efficaces les politiques améliorant l’accès aux soins, notamment du point de vue financier, et celles favorisant la médecine de soins primaires (prévention, coordination des soins, suivi des patients). Enfin il faut privilégier les politiques ciblées de prévention et d’éducation à la santé, et non les politiques universelles : groupes sociaux défavorisés, ou zones géographiques défavorisées, ou groupes à risque. Il faut également donner la priorité au local (par exemple, sur le modèle des ateliers santé ville en France).

En conclusion, il faut d’abord agir sur les déterminants systémiques plutôt que sur les déterminants comportementaux (on fait le contraire en France). Surtout, il faut définir une stratégie et se doter des moyens d’information pour suivre ses progrès. C’est ce qu’a commencé à faire le plan cancer 2009-2013. Ça devrait être l’objet de la loi de santé publique qui aurait dû être discutée en 2009 et qui le sera peut-être l’année prochaine. Rappelons tout de même que la réduction des inégalités sociales de santé est une « priorité » au moins depuis la loi de santé publique de 2004 et une figure de style de tout bon responsable de santé publique, quel que soit son domaine.

Florence Jusot (IRDES, Paris Dauphine, LEGOS). Les inégalités sociales de santé : quel constat ? quels leviers d’action ? Conférence donnée le 31 mars 2010 au club Hippocrate (club parlementaire sur l’économie de la santé).

Sur Carnets de santé :

- Qu’est-ce qu’une inégalité sociale de santé ? Une approche différente par Pierre Aïach et Didier Fassin.

- Quelle couverture maladie pour réduire les inégalités sociales de santé ?

- Entretien avec Antoine Bevort (sur le capital social)

- Entretien avec Claude Laguillaume et Laurent Elghozi (sur les ateliers santé ville)

Photo : Paris, 2006 ©serge cannasse




     
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