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La France a inventé l’hygiène, mais ne l’a pas appliquée !
 
Jorland Gérard
décembre 2011, par serge cannasse 

Parce qu’elle est scientifique, la médecine française du 19ème siècle avoue son impuissance thérapeutique et se tourne vers la prévention des conditions sociales d’apparition des pathologies : elle invente l’hygiène scientifique. Prenant à rebours la conception classique de la science produite par un contexte social, Gérard Jorland affirme que la science a des effets sociaux. Et il relativise l’idée d’un État français centralisateur et efficace dans les champs sociaux et sanitaires.

Philosophe et historien des sciences, directeur d’études à l’EHESS, Gérard Jorland est l’auteur d’un livre majeur : « Une société à soigner – Hygiène et salubrité publiques en France au XIX° siècle » (Gallimard, NRF, 2010).

Comment expliquez vous la place importante de ce qu’on appelle aujourd’hui la santé publique dans la médecine française du 19e siècle ?

Parce qu’ils voulaient supprimer les privilèges, les révolutionnaires de 1789 ont aboli les corporations, donc celle des médecins. Mais il fallait bien s’occuper des malades, en particulier ceux des armées, mobilisées par les guerres révolutionnaires. La médecine a été alors réorganisée de manière entièrement nouvelle avec, par exemple, la création des hôpitaux universitaires, qui ont permis l’observation d’un grand nombre de malades. En effet, elle ambitionnait d’être scientifique et a suivi pour cela un programme de recherche anatomo-pathologique qui a permis d’identifier les principales maladies considérées jusqu’alors comme des variantes de fièvre. Les étudiants du monde entier venaient à Paris où l’on pouvait disséquer des cadavres à volonté.

Mais les médecins ne disposaient que de rares moyens thérapeutiques : opium et le haschich pour calmer la douleur, quinine. Scientifiques, les médecins français ont eu l’honnêté de reconnaître leur impuissance thérapeutique. Ils avaient la conviction que les maladies étaient un phénomène naturel sur lequel ils ne pouvaient guère agir. On pouvait au mieux favoriser le rétablissement des malades, en prenant garde à ce que les remèdes ne soient pas pires que le mal ! C’est ce qu’on appelait la médecine expectante : on se contentait d’attendre. L’avantage était que les médecins portaient beaucoup d’attention aux malades, avec une attitude compassionnelle. Mais ils s’intéressaient beaucoup plus aux diagnostics qu’à la thérapeutique. Je pense que cela n’a guère changé, en ce sens qu’aujourd’hui, ils s’intéressent davantage aux maladies qu’aux malades.

La médecine française s’est développé sur l’idée que si on ne peut pas guérir les maladies, on peut en revanche les prévenir. C’est ce qui a donné naissance à l’hygiène scientifique (toutes les sociétés ont développé des règles d’hygiène), fondée sur des études portant sur les lieux d’habitation, de travail, les vêtements, la nourriture, etc, avec comme critères le taux de mortalité. Il faut souligner que plusieurs des mesures inventées alors restent valables, parce qu’elles sont efficaces : le lavage des mains, le port d’un masque, la mise à l’écart des populations contaminées, etc. On peut d’ailleurs raisonnablement penser que si la pandémie de grippe A/H1N1 a été si peu virulente, c’est parce que le Mexique, où elle est apparue, les a d’emblée appliquées correctement, ce qui a fortement limité la transmission du virus.

En France, les mesures hygiéniques ne rencontrent guère de succès.

Aujourd’hui, les gens pensent que l’hygiène est de l’ordre de la morale ; c’est une contrainte dont ils ne veulent pas, très vraisemblablement parce qu’elle ne leur est pas expliquée, qu’ils n’ont pas une grande confiance dans les autorités de santé et que celles-ci ne lancent pas de grandes campagnes de sensibilisation. De plus, les médecins s’en sont désintéressés.

Pour quelle raison ?

Parce que la médecine est devenue efficace ! L’anesthésie, l’antisepsie et l’asepsie ont permis le développement de la chirurgie moderne. Pourtant, alors qu’elle est découverte dans les année 1840, l’anesthésie ne se généralise que dans les années 1880 : les médecins français refusaient de l’employer parce qu’elle modifiait l’état du malade et introduisait ainsi de la confusion dans ce qu’ils observaient.

En second lieu, la vaccination a autorisé une prévention très efficace des maladies infectieuses. Il faut d’ailleurs remarquer d’une part, que l’intérêt de Pasteur était avant tout scientifique, et non médical, d’autre part que son vaccin contre la rage, qui est une maladie plutôt rare, même à cette époque, a surtout été un excellent modèle pour la fabrication « industrielle » des autres vaccins. Les Allemands se sont longtemps moqués de ce vaccin : pour éradiquer la maladie, il suffisait de mettre une muselière aux chiens !

Enfin, les antibiotiques ont été et restent les seuls médicaments dont on sait véritablement pourquoi et comment ils permettent de guérir.

Le désintérêt de la population pour l’hygiène et pour la thérapeutique en même temps que la possibilité de prescrire des médicaments réputés guérir (alors qu’assez peu le font vraiment) explique en grande partie notre surconsommation médicale : pourquoi prévenir puiqu’on pense pouvoir guérir et de plus, sans avoir à en assumer le coût ?

Alors qu’au 19ème siècle, la France invente la médecine moderne et en particulier l’hygiène, elle est un des derniers pays d’Europe à la mettre en œuvre. Vous l’expliquez par la faiblesse de l’État, ce qui est surprenant pour un lecteur contemporain, habitué aux discours sur la toute puissance de l’État royal ou jacobin.

Avec la Vème République, nous pensons avoir un régime politique qui a fait la preuve de sa stabilité, en ayant notamment démontré sa capacité à supporter l’alternance. Mais il n’a qu’une cinquantaine d’années. Tout au long des deux siècles précédents, l’instabilité constitutionnelle a été de règle : républiques, empires, royautés constitutionnelles, etc, se sont succédées. Dans ces conditions, l’État a eu du mal à établir sa légitimité.

On a le sentiment qu’il met les pouvoirs territoriaux sous tutelle en nommant des préfets. Sur le papier, sans doute. Mais en réalité, c’est loin d’être le cas. Les préfets ne sont pas élus, donc n’ont de légitimité que celle du pouvoir central. En outre, ils changent souvent de poste, donc se soucient peu de projets à moyen ou à long terme. Au XIXe siècle, la mise en œuvre des décisions de l’État dépendait beaucoup des autorités locales, puisque ce sont elles qui finançaient au moins en partie les mesures à prendre ! avec comme résultat des disparités importantes entre les départements.

Cette inertie de l’État a malheureusement façonné la manière dont nous concevons les lois : nous sommes le seul pays occidental où elles ne sont pas faites pour être appliquées … parce que personne n’est obligé de le faire : piéton, vous pouvez décider de traverser au feu rouge parce qu’il n’y a pas de voiture en vue et policier municipal, vous êtes juge de la contravention pour mauvais stationnement à mettre ou pas … Il n’y a guère que les lois européennes qui nous contraignent, parce que les autres pays les appliquent et exigent de nous que nous les appliquions.

L’État multiplie les lois, les institutions, les agences, en suivant la régle du diviser pour régner et en les dressant les unes contre les autres pour rester maître du jeu. On fait une commission Attali alors qu’on a le Conseil économique et social et on prend des mesures administratives pour régler la pandémie A/H1N1 alors qu’on a une agence de santé.

La seule chose que l’État français sait bien faire, c’est la guerre. Nous sommes le seul pays à être constamment en guerre, que ce soit pour des raisons d’ambition impériale ou universaliste, avec pour projet de régler les problèmes de l’humanité !

Selon vous, cette impuissance de l’État explique l’investissement des médecins dans la vie politique.

Jusqu’à la guerre de 1870, les médecins français ont été libéraux, au sens où ils croyaient à la vertu du marché et de la loi de l’offre et de la demande. Pour eux, la seule manière d’augmenter les salaires et donc de lutter contre la pauvreté dont ils avaient observé qu’elle était une cause de maladie, d’infirmité et de mort prématurée, était de restreindre l’offre de travail. D’où la première loi limitant le travail des enfants : ils pensaient que ces derniers ne pouvant plus travailler avant 8 ans deviendraient des bouches à nourrir au lieu d’être des sources de revenus, si bien que les ouvriers feraient moins d’enfants et que la main d’œuvre se raréfiant, les salaires devraient logiquement augmenter. La loi a été très peu appliquée : ça n’est que celle sur l’instruction obligatoire qui permettra de limiter dans les faits le travail des enfants. Mais l’immigration des pays riverains est venue compenser la baisse de natalité, si bien que les salaires n’ont pas augmenté pour autant. En tout cas, leur ambition avait d’autant moins à voir avec l’idéologie des Lumières, l’éducation du peuple, que leurs enquêtes avaient montré que les départements les plus scolarisés étaient aussi ceux les plus criminogènes, d’où leur pessimisme, partagé par toute l’intelligentsia post-quarante-huitarde.

La guerre de 1870 a été perdue en partie parce que l’armée française a été décimée par la variole, contre laquelle elle était insuffisamment vaccinée, alors que les soldats allemands étaient protégés par deux injections de vaccin. C’est-à-dire par un État efficace. De plus, les médecins militaires allemands jouissaient d’une grande autonomie, alors que leurs homologues français ne pouvaient rien décider sans l’aval du comptable. Ce désastre à l’image de leur impuissance depuis le début du siècle à faire prendre les mesures qu’ils préconisaient les a conduit à se débarasser de leur libéralisme et à inventer le solidarisme, qui est à l’origine de toute notre politique sociale. Et à se faire élire au Parlement pour faire passer une législation sanitaire et sociale sur l’assistance médicale, la vaccination obligatoire, la déclaration des maladies contagieuses et sur les accidents du travail, l’interdiction du travail de nuit pour les femmes, etc.

Pour la plupart des intellectuels français, la science est le produit du fonctionnement social. Vous soutenez l’inverse : la science est un facteur de changement social.

Tout-à-fait. C’est même un facteur extrêmement puissant, caractéristique de la société moderne. Toute une génération d’intellectuels a découvert que le marxisme n’était pas une science. À la suite de Foucault, notamment, ils en ont déduit qu’il n’y avait pas de science, mais seulement des discours de pouvoir. Mais le discours de la science est universel : que vous soyez français, coréen ou ivoirien, une équation différentielle se résout de la même façon et un vaccin est tout aussi efficace.

Cet entretien est d’abord paru dans le numéro 859 d’avril 2011 de la Revue du praticien médecine générale.




     
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