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La boite à outils psychanalytiques
 
Jousselme Catherine
avril 2013, par serge cannasse 

Les approches psychanalytiques sont complémentaires entre elles et avec les autres thérapies des troubles mentaux. Elles sont fondées sur des hypothèses impossibles à prouver, mais utiles dans un grand nombre de situations. Le développement de l’enfant qu’elle décrit ne doit pas être pris comme une cartographie à suivre à la lettre, mais comme une série de repères s’apparentant à des étapes. Le travail du professionnel est d’abord de vérifier que le comportement de l’enfant correspond à celui attendu à son âge.

Pédopsychiatre, Catherine Jousselme est professeur à Paris Sud et dirige un service de pédopsychiatrie, la Fondation Vallée (Gentilly).

Est-il possible de donner une définition simple de la psychanalyse ?

Pour Freud, son créateur, c’est un moyen de comprendre le côté émotionnel, affectif, du fonctionnement humain, avant même d’être une thérapeutique. Pour lui, guérir vient toujours en surcroît. Pour moi, la psychanalyse, ou plutôt les différentes approches psychanalytiques, restent une formidable boîte à outils dans laquelle je pioche au quotidien pour mieux comprendre les enfants en difficulté.

Certains aspects de notre fonctionnement psychique sont partiellement inconscients, d’autres radicalement. Pour la psychanalyse, certains peuvent provoquer une pathologie et nécessitent l’intervention d’un tiers pour devenir conscients.

Cela concerne les enfants, mais aussi leurs parents. Par exemple, les parents d’un enfant en difficulté scolaire réagissent à celle-ci en fonction de leur propre rapport à l’école, avec grossièrement deux attitudes possibles : soit « ça n’est pas grave, j’étais mauvais à l’école, ça ne m’a pas empêché de réussir dans la vie », soit « mes difficultés scolaires m’ont beaucoup handicapé, je tiens absolument à ce que mon enfant réussisse à l’école. » Mais ils ne se rendent pas toujours compte qu’ils projettent sur leur enfant leur propre histoire.

Vous avez parlé « des » différentes approches psychanalytiques.

en effet, nous disposons dans notre boîte d’outils fabriqués par plusieurs auteurs, qui ont examiné le développement de l’enfant selon des points de vue différents. Leurs apports sont complémentaires.

Freud, qui ne s’est occupé que d’adultes, a distingué des stades de développement de l’enfant en se référant à deux systèmes : le plaisir de l’enfant et ses interactions avec ses parents. Dans les 18-20 premiers mois de sa vie, le bébé vit avant tout une relation duelle avec sa mère, centrée autour du plaisir du nourrissage, celui de la réplétion alimentaire, qui donne ce sourire béat, ce « sourire aux anges » que nous connaissons tous. C’est à partir de cette expérience que le nourrisson construit plus généralement son rapport au plaisir.

Mélanie Klein qui, elle, a soigné beaucoup de petits psychotiques, ajoute que l’enfant est tellement désireux de reproduire ces moments fabuleux vécus avec sa mère qu’il peut « halluciner » le sein maternel quand il a faim. Le pouce ou la tétine qu’il suce lui font retrouver, pendant un temps, le même plaisir en l’absence de réplétion gastrique : en fait, il s’est fabriqué une représentation de l’objet de plaisir (sa première pensée du sein) et peut s’en satisfaire un moment. Voilà pourquoi ce stade « oral » est si important.

Bien entendu, il ne s’agit que d’hypothèses : personne n’a jamais « vu » le fonctionnement psychique ou neuronal des nourrissons ! Mais elles rendent bien compte de très nombreuses situations cliniques où il est manifeste que le bébé ne parvient pas à halluciner l’objet, par exemple parce que sa mère, dépressive, est incapable d’avoir le comportement adéquat. Il est remarquable que toutes les mères du monde chantent les berceuses à peu près de la même façon, avec les mêmes intonations, les mêmes harmonies, les mêmes décalages de sons. C’est ce que retrouve la maman quand on arrive à traiter sa dépression, sans qu’on ait besoin de lui expliquer ce qu’il faut faire.

Pas de place pour le père ?

Au contraire ! Ici, c’est Winnicot qui nous aide. Le père est là pour ouvrir progressivement la fusion qui s’est établie entre la maman et son enfant. Au début, la mère est prise dans une attention soutenue et presque exclusive au bébé, anticipant quasiment tous ses désirs. Winnicot dit qu’elle est « normalement folle ». Petit à petit, le père apprivoise le bébé et ramène la mère à une relation avec lui. Elle devient ainsi « suffisamment bonne » : elle donne, mais elle peut aussi frustrer un peu (pour que l’enfant n’ait pas tout, tout de suite). Ce nouveau mode de fonctionnement permet à l’enfant de s’ouvrir au monde et de développer sa pensée en l’absence de l’objet (hallucination positive).

De très nombreux travaux montrent bien que pères et mères ne se comportent pas de la même manière avec leur progéniture. Quand une maman change son bébé, elle lui parle de son corps. Le père, qui n’a pas directement avec lui la connivence charnelle maternelle résultant des échanges de la grossesse, fait davantage référence au monde extérieur. Devant le bébé qui sourit, il peut dire : « tu riras moins quand il faudra payer tes impôts ! ». Dans les jeux, les mères sont plutôt conventionnelles, alors que les pères détournent plus volontiers les objets de leur usage premier (par exemple, ils n’hésiteront pas à placer une poupée tête en bas, « pour rire »).

Et le fameux stade anal ?

Il arrive un moment où les parents demandent à l’enfant de contrôler ses sphincters, ce qui n’a rien d’évident pour lui. Cette étape est importante, parce qu’il prend conscience de ses limites corporelles et réalise pour la première fois que quelque chose de lui, lui échappe, peut disparaître, et de plus est sale ! Cela fait peur à la plupart des enfants, mais en parvenant à faire ce qui leur est au départ difficile, ils apprennent la satisfaction du contrôle d’eux-mêmes et du plaisir donné à offrir quelque chose à leurs parents. Ils comprennent qu’ils peuvent répondre à des demandes difficiles sans perdre leur identité et faire des compromis pour établir de bonnes relations avec les autres. Sauf si cette étape se déroule dans l’humiliation ou la soumission.

Il faut bien réaliser que le développement de l’enfant ne suit pas une sorte de cartographie chronologique rigide, mais qu’il existe des étapes, des paliers, que chacun parcourt à son rythme, mais qui se situent malgré tout à peu près aux mêmes moments, encadré par des balises de sécurité. Par exemple, de nombreux auteurs s’accordent pour dire qu’autour de 8 à 10 mois, il se passe quelque chose autour de l’étranger : l’enfant réalise que le monde ne lui est pas tout entier familier. Il a un très fort besoin de sa mère, pour se rassurer puis, peu à peu, devient capable de faire référence à une image intérieure d’elle, ce qui lui permet de se séparer plus facilement. A des parents inquiets de cela, il faut donc demander ce qui les met mal à l’aise, parce qu’il est probable qu’ils aient eux-mêmes une angoisse de séparation. Les services de pédiatrie font d’ailleurs de plus en plus attention à cette période et proposent de plus en plus souvent des hospitalisations mère enfant.

Le but n’est pas de donner des recettes aux parents, mais d’indiquer des repères. Le psychanalyste ne se demande pas comment faire disparaître un symptôme, mais pourquoi ce symptôme existe. Il essaie de comprendre le sens de ce qui se passe.

On ne peut pas demander à un médecin généraliste d’être psychanalyste !

Non, mais il peut se demander si l’enfant qu’il voit est en adéquation avec la période de développement qui correspond à son âge et comment les parents la vivent. Il lui suffit pour cela de poser quelques questions. Il peut ainsi repérer des dysfonctionnements et accompagner les parents en leur expliquant par exemple, les enjeux du stade de développement dans lequel se situe leur enfant. S’il n’arrive pas à faire bouger les choses, alors il doit passer la main, c’est ce que nous faisons tous : quand je suspecte un problème neurologique, j’adresse au neurologue !

La plupart d’entre eux disent qu’ils n’adressent qu’à un psychiatre en qui ils ont confiance.

Ils ont raison ! Orienter vers un psychiatre n’a rien de facile, il faut qu’ils soient eux-mêmes convaincus pour être convaincants !

Le problème est que le psychiatre en question n’est pas toujours disponible, ou qu’il est loin. On peut lui demander alors des conseils téléphoniques, par exemple, en attendant que l’orientation puisse avoir lieu. Je le fais avec quelques généralistes, dont je vois des patients de temps en temps, par exemple tous les deux mois. Mais leur gros problème est le manque de temps.

Pourquoi les psychanalystes ne prescrivent-ils pas ?

Parce que nous ne travaillons pas sur la « réalité », mais sur les fantasmes. Bien souvent, ce qui se passe en thérapie est complètement indépendant de la vie extérieure du patient : pour tout le monde, il va très bien, alors qu’en thérapie tout est difficile, ou inversement. Il ne faut pas que je mêle les deux mondes de façon trop directe... Mais il faut aussi quelqu’un qui puisse prescrire, voire hospitaliser en cas de besoin, et qui, de plus, assure le lien avec les parents.

La psychanalyse est elle la meilleure prise en charge thérapeutique des problèmes émotionnels ?

Il faut absolument dépasser les visions unicistes des problèmes. Il n’y pas d’opposition entre les différentes démarches (cognitivo-comportementales, neurobiologiques, analytiques) qui explorent le fonctionnement humain. Mais oublier l’inconscient, c’est comme ne regarder que la partie émergée d’un iceberg.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 856 de février 2011 de la Revue du Praticien Médecine Générale.




     
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  enfance périnatalité maladies mentales psychologie-psychiatrie maternité
     
     
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