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Inégalités sociales de santé et accès aux soins
 
Jusot Florence
novembre 2012, par serge cannasse 

Les inégalités sociales de santé s’établissent selon un gradient qui suit l’échelle sociale, au-delà d’une opposition entre "riches" et "pauvres" ou précaires. Leurs déterminants sont multiples et intriqués, ce qui rend difficile la fixation de priorités de santé publique. Parmi eux, l’inégalité d’accès aux soins a pris de l’importance avec l’augmentation de l’efficacité de la médecine. Les barrières financières jouent comme catalyseurs des autres difficultés sociales.

Économiste, professeure à l’université de Rouen, chercheur à l’université Paris-Dauphine et à l’IRDES, Florence Jusot est spécialisée dans les inégalités sociales de santé.

Qu’entend on par inégalités sociales de santé ?

Dire qu’il y a des inégalités de santé dans une société signifie simplement que tous les individus ne bénéficient pas du même état de santé. Ces différences sont bien entendu individuelles, par exemple du fait de la variété des patrimoines génétiques. Mais de nombreux travaux ont montré que les états de santé varient aussi en fonction de la position sociale des individus,de leurs revenus et de leur niveau d’éducation. On parle alors d’inégalités sociales de santé, qui sont évidemment liées à l’organisation de la société dans lesquelles elles existent.

Plusieurs indicateurs permettent de les évaluer : ainsi, à 35 ans, l’espérance de vie d’un cadre est supérieure de 7 ans à celle d’un ouvrier. Ils montrent que les inégalités sociales de santé existent pour les deux sexes et à tout âge, même chez les personnes âgées.

En France, on les réduit souvent à l’écart entre les plus pauvres ou les plus précaires et le reste de la population. Or il existe un véritable gradient social : l’état de santé s’améliore au fur et à mesure que l’on s’élève dans l’échelle sociale. Les indicateurs de santé sont meilleurs pour les couches les plus favorisées de la population que pour les classes moyennes et ces dernières sont mieux loties que les couches défavorisées.

Depuis une quinzaine d’années, ces inégalités s’aggravent dans tous les pays européens. Elles sont particulièrement élevées en France, notamment en ce qui concerne la mortalité prématurée (avant 65 ans), et alors même qu’ont été créés le RMI (revenu minimum d’insertion, aujourd’hui le RSA socle) et la CMU (couverture maladie universelle).

Comment explique-t-on ces différences ?

Les causes, très nombreuses, peuvent être liées aux conditions de travail, aux modes de vie, aux habitudes, notamment nutritionnelles, dont on connaît le rôle dans l’obésité, aux comportements à risque, comme le tabagisme ou l’alcoolisme, et aux différences de recours aux soins. Tous ces facteurs étant intriqués, estimer le poids respectif de chacun d’eux est délicat, ce qui rend difficile la définition de priorités pout réduire les inégalités.

Plusieurs travaux évaluent à 30 % le poids des différences de comportements (tabac, alcool, alimentation, exercice physique), à 40 % celui des différences strictement sociales (éducation, par exemple) et à 30 % le reste, dont on ne sait pas trop bien de quoi il est fait.

Quel est le rôle des soins dans ces inégalités ?

C’est un objet de débat, non seulement en ce qui concerne les inégalités, mais également la santé en général. Les taux de décès relatifs à plusieurs maladies, comme la tuberculose, avaient baissé bien avant l’arrivée de médicaments efficaces, uniquement avec l’amélioration des conditions de vie.

Cependant, la médecine actuelle est bien plus efficace qu’autrefois. Les gains de vie récents sont très probablement attribuables aux traitements, notamment pour les maladies cardiovasculaires et les cancers. En conséquence, les différences d’accès aux soins jouent vraisemblablement un rôle bien plus important aujourd’hui, en particulier parce que les succès thérapeutiques dépendent souvent de la précocité des diagnostics : tout retard induit une perte de chance.

Plusieurs données appuient cette hypothèse. Les cancers du côlon et du sein sont plus fréquents dans les groupes sociaux favorisés, mais leurs taux de mortalité y sont plus faibles. Après l’extension de la couverture sociale à une plus grande partie de la population pauvre de l’Oregon (USA), presque tous les indicateurs de santé y ont été améliorés. Dans un travail récent, nous avons montré que les personnes ayant déclaré avoir renoncé à des soins sont en moins bonne santé que les autres 4 ans après.

Encore une fois, les facteurs s’intriquent. Ainsi, les différences de fréquence des comportements à risque dans les groupes sociaux expliquent une partie des inégalités sociales de santé, mais cela ne veut pas dire que ça se joue en dehors du système de soins : la prévention de ces comportements se fait aussi au cabinet médical.

Comment explique-t-on les différences de recours aux soins ?

Plusieurs études ont montré que la communication passe mieux entre un patient ayant un bon niveau d’éducation et son médecin, parce qu’ils appartiennent vraisemblablement au même groupe social. Si le patient est d’origine modeste, voire étrangère, les fortes différences culturelles expliquent que les deux protagonistes n’interprètent ni n’expriment les symptômes de la même manière. Cela a été bien démontré pour la douleur. Par exemple, les agriculteurs ont une vision assez fonctionnaliste de leur corps : ils consultent plutôt pour ce qui les limite dans leur travail, mais pas forcément pour une douleur.

Selon le groupe social auquel elles appartiennent, les personnes disposent également d’informations de qualité différente sur le système de soins (à qui s’adresser, comment faire valoir ses droits) et sur les pathologies, ce qui peut retarder une première consultation.

Les barrières financières peuvent aussi freiner le recours au médecin ou le suivi. Le problème peut être l’avance de frais, aujourd’hui partiellement réglé avec les dispositifs de tiers payant, et le reste à charge. Celui-ci dépend des tarifs pratiqués par les professionnels et de la couverture assurantielle du patient (par exemple, le remboursement total, partiel ou nul des dépassements d’honoraires). Il faut y ajouter les coûts associés, comme les frais de transport, parfois importants dans certaines régions, ou la perte d’une journée de travail pour se rendre au cabinet médical ou au centre d’examen. Les barrières financières jouent souvent le rôle de catalyseur pour d’autres barrières, comme celles liées au rapport au corps.

Quelle est la part des renoncements aux soins pour raisons financières ?

En moyenne, 15 % de la population déclare avoir renoncé à des soins pour raisons financières au cours des douze derniers mois. Bien entendu, c’est subjectif : les gens expriment une frustration par rapport à un besoin ressenti. Cela étant, ce pourcentage est doublé chez les plus pauvres.

De plus, les renoncements ne sont pas les mêmes selon la position dans l’échelle sociale. En haut, il s’agit quasi exclusivement d’optique (lunettes) et surtout de dentaire, ce qui se comprend facilement étant donné le coût de certains soins comme les implants ; le renoncement n’est d’ailleurs pas définitif. Plus on descend, plus ils portent aussi sur des consultations médicales, en particulier de spécialistes, et d’autant que les tarifs pratiqués par les professionnels sont élevés.

Quelle est la cause principale de ces renoncements pour raisons financières ?

Les personnes ne disposant d’aucune couverture complémentaire sont particulièrement concernées. Elles ont en moyenne des revenus très modestes, qui les obligent à faire des choix, y compris entre différentes dépenses dont le montant peut paraître assez faible. Cette forte contrainte financière peut ainsi conduire à privilégier l’achat d’un cartable à la rentrée scolaire plutôt qu’un rendez-vous pour soi avec son médecin, même chez son généraliste, pourtant en secteur 1, donc avec une consultation à 23 euros : le reste à charge de 7 euros, qui semble faible, peut être difficilement supportable pour ces patients. Ceux qui disposent d’une couverture complémentaire, mais de faible qualité, peuvent également être contraintes à renoncer. En effet, la qualité des complémentaires est très variable, en particulier en ce qui concerne les dépassements d’honoraires, l’optique et le dentaire. Enfin, les bénéficiaires de la CMU et les personnes exonérées du ticket modérateur en raison d’une affection de longue durée (ALD) sont également plus de 20% à avoir renoncé à des soins. Ceci n’est pas vraiment surprenant : certains soins ne sont pas pris en charge par la CMUC. De même, seuls les soins relatifs à l’ALD sont pris en charge à 100% du tarif de la sécurité sociale. Les restes à charge de ces patients sont en fait très élevés en raison des dépassements d’honoraires (non pris en charge à 100%), et du niveau très important de leurs dépenses de santé pour les autres pathologies.

L’ampleur des restes à charge peut expliquer des ruptures dans les épisodes de soins. Par exemple, un généraliste en secteur 1 peut orienter un patient sur un spécialiste en secteur 2, dont le niveau des dépassements induit le renoncement. Les généralistes devraient donc discuter avec leurs patients sur leur situation assurantielle, comme cela se passe à l’hôpital : toutes les enquêtes montrent que les malades comprennent très bien d’être interrogés sur leur couverture complémentaire.

De nombreux généralistes vous rétorqueront qu’ils reçoivent des patients aux revenus très modestes aussi souvent que les autres.

Oui, mais pour prendre conscience de l’ampleur des inégalités d’accès aux soins, il faut raisonner à états de santé comparables. Les populations les plus pauvres sont aussi celles qui ont le plus de problèmes de santé, ce qui les conduit à effectivement consulter autant, voire plus, que les autres. Cependant, ce niveau de recours reste insuffisant par rapport à leur état de santé : si l’on compare le niveau de recours aux soins de personnes à état semblable, on constate que les plus pauvres consultent moins que les plus riches. De plus, les médecins ne voient pas tous les malades, en particulier ceux qui renoncent à des soins pour raisons financières et dont seules nos études permettent de se faire une idée.

Les différences de recours sont encore plus importantes pour les soins de spécialistes, en raison notamment des dépassements d’honoraires. Pour conscience de cela, Patrick Flores, un généraliste qui s’est beaucoup penché sur cette question, conseille à ses confrères de repenser au nombre de décès survenus prématurément dans leur patientèle pendant un an (en général, il est de un), puis de se demander quelle était la profession du défunt. Vous touchez alors instantanément les inégalités de santé.

Qui sont les 6 % de la population sans couverture complémentaire ?

Ce sont les personnes dont les revenus sont situés juste au-dessus de ceux ouvrant droit à la CMU : personnes en recherche d’emploi, ou nouvellement divorcées, femmes seules avec enfants, bénéficiaires du minimum vieillesse et de l’allocation pour adulte handicapé, etc. L’achat d’un contrat pouvant représenter jusqu’à 10 % de leurs revenus, ils retardent souvent leur décision de s’assurer, surtout s’ils pensent retrouver un emploi ou s’ils souffrent d’une ALD. En principe, ils peuvent bénéficier de l’aide à la complémentaire santé (ACS) qui permet d’avoir un bon d’achat permettant de réduire de prêt de 50% le coût d’une complémentaire. Cependant ce dispositif fonctionne très mal. Seuls 25% des personnes qui devraient y avoir droit en bénéficient. Les populations éligibles sont difficiles à cibler et donc à informer. De plus les démarches sont complexes et coûteuses (photocopies, par exemple), alors même que près de la moitié des dossiers sont rejetés, parce que la situation des demandeurs a changé, ce qui découragera les personnes à recommencer les démarches à l’avenir. En discutant avec leurs patients de leur couverture assurancielle, les généralistes peuvent là encore jouer un rôle en orientant vers les caisses primaires d’assurance maladie pour faire valoir ce droit le cas échéant.

Cet entretien est d’abord paru, sous une forme légèrement modifiée, dans le numéro 888 (octobre 2012) de la Revue du Praticien Médecine Générale.




     
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