Accueil  > Entretiens > Kahn Axel (2)
 
Entretiens
 
La révolution des thérapies ciblées
 
Kahn Axel (2)
mars 2012, par serge cannasse 

Axel Kahn trace ici les grandes évolutions de la médecine du futur, marquée par le passage à la chronicité de nombreuses maladies, tout en se gardant de s’illusionner sur quelques progrès annoncés (médecine prédictive) et en re-situant l’exercice médical dans ses constantes historiques. L’importance des innovations technologiques doit faire repenser entièrement la formation des professionnels de santé, en favorisant un tronc commun et des passerelles plus nombreuses et plus simples.

Médecin généticien et ancien directeur de recherche à l’Inserm, Axel Kahn a été président de l’Université Paris-Descartes.

Les progrès des techniques médicales incitent à penser que nous allons vers une médecine « prédictive » et vers une médecine « personnalisée ». Que recouvrent ces deux termes ?

La médecine prédictive est celle qui permet de prévoir une susceptibilité particulière à certaines maladies ou à l’action de certains agents pathogènes, à partir de déterminants individuels de santé, génétiques ou autres. Je n’aime pas beaucoup ce terme : il vaut mieux parler de médecine de prévision : les magiciens et les cartomanciennes prédisent, un météorologue prévoit le temps.

La médecine personnalisée n’est pas forcément prédictive. Elle est avant tout thérapeutique : elle cherche à adapter le traitement d’une maladie diagnostiquée aux multiples caractéristiques d’un patient particulier. Le type de la médecine personnalisée moderne est la thérapie ciblée du cancer, à partir du phénotypage et du génotypage de la tumeur. Par exemple, les cancers du poumon non à petites cellules sont éligibles pour un traitement par le gefitinib quand leurs cellules ont une mutation activatrice du récepteur de l’EGF (facteur de croissance épidermique). Leur caractérisation moléculaire est devenue un critère déterminant du choix de la stratégie thérapeutique.

La médecine personnalisée a aussi désigné l’adaptation posologique des médicaments aux caractéristiques individuelles des patients, par exemple avec les acétyleurs lents ou rapides de l’isoniazide dans le traitement de la tuberculose. On sait depuis longtemps évaluer la susceptibilité individuelle à certains médicaments, mais on a pensé pouvoir faire des traitements sur mesure en la déterminant à partir de l’analyse génomique des patients. Il y en a en fait peu d’applications aujourd’hui.

De fait, la médecine a toujours été « personnalisée », par la prise en compte de ce qui chez un patient particulier gouverne sa résistance, sa fragilité ou sa susceptibilité à un traitement donné, les facteurs d’observance à ce traitement, ses conditions socio-économiques de vie, etc. C’est son côté humaniste, qui doit certes faire encore des progrès, mais qui, fondé sur le dialogue singulier, est très ancien. En ce sens, une médecine non personnalisée est inhumaine.

Le terme de « personnalisée » est donc abusif ?

Oui, largement. Il vaudrait mieux parler de thérapie ciblée, c’est-à-dire de l’adaptation d’un traitement aux caractéristiques d’une maladie. En moins de dix ans, entre 15 et 30 % des cancers sont devenus susceptibles de thérapies ciblées. Quand j’étais jeune médecin, la découverte de métastases hépatiques d’un cancer du côlon équivalait quasiment à un pronostic de décès dans les six mois. Aujourd’hui, la moyenne de survie est de 28 mois, en particulier grâce à ces thérapies.

Il s’agit d’une véritable révolution, débutée il y a une dizaine d’années. Auparavant, à l’exception des antibiotiques, on savait peu de choses sur les mécanismes d’action des médicaments : il a fallu plusieurs décennies pour comprendre ceux de l’aspirine !

Aujourd’hui, le décryptage de la physiopathologie intracellulaire, moléculaire, permet de comprendre ces mécanismes, d’affiner les thérapeutiques, voire de chercher des produits efficaces sur un de leurs segments. Les exemples sont nombreux. Ainsi, les anti-Cox 2, qui n’ont pas eu le succès escompté, ont été typiquement une thérapie ciblée. C’est le cas aujourd’hui de nombreux traitements dans la polyarthrite rhumatoïde ou la spondylarthrite ankylosante, comme les anti-TNF (facteur de nécrose tumorale). C’est l’étude des mutations du récepteur des LDL (lipoprotéines de faible poids moléculaire) dans les hypercholestérolémies familiales qui a entraîné la découverte du rôle des HMG-CoA réductases et de leur inhibition par les statines. Dernier exemple : le traitement de l’hypertension artérielle a été bouleversé par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine, qui sont typiquement des thérapies ciblées.

Par rapport à cette révolution, comment se situent les progrès diagnostiques apportés par l’imagerie, l’étude des styles de vie, etc ?

Depuis toujours, les médecins font appel à des innovations techniques pour faire un diagnostic : ce fut le cas du sthétoscope, puis de la radioscopie, de la radiographie, de l’IRM, du scanner, etc. Ces progrès sont évidemment considérables, mais ils ne changent pas vraiment la démarche médicale : ils ne remettent pas fondamentalement en cause le cheminement d’un pharmacologue ou d’un médecin dans l’identification et la prescription d’un traitement actif. La révolution, c’est la compréhension de la physiopathologie moléculaire et cellulaire d’une maladie.

Quel est l’impact de ces thérapies ciblées en santé publique ?

Elles posent d’abord un problème économique majeur et compliqué, notamment celles qui sont très innovantes en cancérologie. Leur prix est très élevé et leur bénéfice parfois incrémental (progressif, par paliers de faible niveaux - note de CdS). Dans la médiane de survie en cas de métastases hépatiques d’un cancer du côlon, on a d’abord obtenu un bénéfice de 6 mois, puis de 9 mois, un an, 15 mois, etc., jusqu’à 2 ans et demi aujourd’hui. Cela fait très cher de l’année de survie, comme le fait remarquer un courant de santé publique américaine et britannique. En définitive, ce sont l’État et donc les citoyens qui paient. Mais passer de 6 à 28 mois de survie pour ce cancer signifie que même un cancer généralisé peut devenir accessible à un traitement, ce qui est une information de première importance.

Le problème est que les ressources financières sont limitées, faisant hésiter à dépenser des sommes importantes pour des bénéfices allégués ou faibles. Il faut donc trouver les moyens pour permettre ce progrès incrémental, ce qui est un défi considérable.

Les cancers illustrent une des grandes caractéristiques des pathologies modernes : la part du chronique est devenue largement prépondérante sur celle de l’aigü. Les gens peuvent vivre pendant des années avec un cancer, même s’ils finiront par en mourir, ou avec un syndrome dégénératif, un diabète, des troubles vasculaires, articulaires, psychiatriques, etc. Toute une série de maladies aigües qu’on ne sait toujours pas guérir ont été chronicisées. C’est une modification considérable de la santé publique.

Cela oblige-t-il les médecins à changer leur façon d’exercer ?

Oui. Vous n’avez pas le même type de rapports avec un patient pour qui vous faites un diagnostic et prescrivez un traitement, même s’il est un peu long, comme pour la tuberculose, et un patient dont vous savez qu’il est atteint d’une maladie incurable. Dans le premier cas, votre exercice est orienté sur la recherche du diagnostic, dans le second, celui-ci est fait : vous vous attachez à suivre les différentes phases de l’évolution pathologique afin d’adapter au mieux la stratégie thérapeutique. Votre rapport à la maladie et au patient n’est pas le même.

Si on parle de médecine prédictive, c’est bien que certains scientifiques ont cru que grâce aux progrès génétiques en particulier, il serait possible de déceler une éventuelle prédisposition à certaines affections, voire de les anticiper.

Oui, il y a eu beaucoup d’illusions. Certains grands noms de la médecine ont même cru que pouvoir prédire des maladies chez les individus arrêterait l’essor des dépenses de santé ! En fait, il est vraisemblable que ce soit l’inverse. En effet, la plupart des susceptibilités détectées pour une affection sont très relatives...

Supposons une maladie qui frappe une personne sur 20 et qu’on lui trouve un facteur prédisposant présent chez une personne sur quatre : c’est considérable ! Ajoutez qu’on dispose aussi d’un traitement efficace pour prévenir son apparition. Que faut il faire ? chercher ce déterminant chez tout le monde ? traiter l’ensemble de la population ? en somme, aller vers une médicalisation généralisée ? En termes de dépenses de santé, nous avons ici un risque de dérive difficile à maîtriser.

Et même en termes strictement médicaux, il n’y a rien d’évident. Vous connaissez les problèmes soulevés par le dépistage des cancers de la prostate : faut-il les traiter précocément ou pas ? Le problème ne se pose pas seulement dans ce domaine. Par exemple, aucune étude n’a jamais montré qu’il valait mieux soigner une leucémie tôt que tard : en termes de survie, il n’y a pas de différence, ce qui va contre une première approche rationnelle. Et ce sont peut-être les effets indésirables d’un traitement précoce qui causeront le décès du patient …

Le problème est également compliqué quand vous ne disposez pas de traitement pour la maladie dépistée. Certes, l’annonce du diagnostic est importante si la personne a des dispositions à prendre, par exemple concernant sa famille. Mais expliquer l’absence de thérapeutique..., c’est une problématique ancienne de la médecine.

La question est évidemment différente si la maladie est déterminée par l’existence d’une seule mutation et qu’il existe un traitement efficace. C’est le cas de l’hémochromatose, qui est l’une des maladies génétiques les plus fréquentes et pour laquelle nous disposons d’un traitement efficace et relativement simple : la saignée.

L’illusion de la médecine “prédictive” a été de croire que la connaissance des paramètres de susceptibilité ou de résistance aux différentes maladies allait permettre d’éviter leur apparition grâce à une prise en charge adaptée. Prenons l’exemple du tabac. On sait que fumer entraîne un risque considérable de cancer du poumon, de la vessie, d’athérosclérose, d’infarctus du myocarde, d’impuissance, etc. Est-ce que cela suffit pour que la plupart des fumeurs changent de comportement ? Aujourd’hui, la prévalence des maladies cardiovasculaires chez les femmes rejoint celle des hommes, parce qu’elles fument. Donc connaître un risque, fut il génétique, ne suffit pas pour chercher à l’éviter.

Je vais même plus loin. Supposons qu’un jour le séquençage du génome d’un patient permette d’identifier ses susceptibilités à différentes maladies et conduise son médecin à lui préconiser un certain style de vie, fait de conseils diététiques, d’avertissements sur son activité physique et sexuelle, sur son exposition au soleil, etc. Une histoire humoristique illustre bien ce qui va se passer. Le patient demande alors à son médecin : “ Docteur, si je suis tous vos conseils, vous me garantissez que je vivrai plus longtemps ? ” Et celui-ci de lui répondre : “ Non, je ne peux pas vous le certifier. En revanche, je peux vous assurer que la vie va vous paraître très longue !” Cela veut dire qu’il faut faire attention à ce que la médecine ne vienne pas empiéter sur le plaisir de vivre, sur la liberté, y compris celle d’avoir des comportements à risque pour soi. De toute façon, on voit bien que les gens suivent difficilement les consignes de leur médecin quant à leur conduite de vie.

En somme, la médecine actuelle connaît une révolution qui est celle des thérapies ciblées grâce à la connaissance des mécanismes physiopathologiques cellulaires et moléculaires.

Il y en a une autre, de première importance : la médecine fondée sur les preuves.

Pourquoi la médecine a-t-elle mis si longtemps à adopter une démarche scientifique ?

Parce qu’elle est d’abord basée sur le dialogue singulier entre le médecin et son patient. Les médecins ont eu une conception très individualiste et paternaliste de leur métier. Ils se vivaient comme les “ sachants”, bienfaiteurs et responsables de chacun de leurs malades, qu’ils refusaient de considérer comme du matériel d’expérience en les introduisant dans des essais cliniques randomisés. C’est un état d’esprit qui a existé plus longtemps en France qu’ailleurs et qui perdure encore : il n’y a qu’à écouter les “ histoires de chasse “ des uns et des autres venant contredire les recommandations des sociétés savantes !

Les évolutions des techniques diagnostiques et thérapeutiques vont elles faire émerger de nouveaux métiers de santé ?

Sans doute, mais le vrai problème est bien plus vaste : c’est celui de la formation des professions médicales. Les études de médecine sont les mêmes pour des gens dont le métier va être de recevoir les patients en première ligne, que ce soit parce qu’ils sont malades ou parce qu’il faut les vacciner, pour d’autres dont le travail portera sur la régulation économique de la santé, d’autres qui vont diriger un laboratoire de recherche extrêmement pointu, etc. Est-ce vraiment adapté à toutes ces situations ? Ne vaudrait il mieux pas partir du constat que de nouveaux métiers apparaissent avec les progrès médicaux, que cela va continuer et que les besoins de formation doivent être modulés en fonction de ce que feront ces professionnels ? Aujourd’hui, de nombreux gestes sont exercés exactement de la même manière par des infirmières ou des sages-femmes et des médecins aux diplômes spécialisés multiples, que ce soit conforme à la réglementation ou pas … Il faut passer à des formations modulaires, ce que permet l’universitarisation des professions de santé, avec le cursus licence-master-doctorat.

Ainsi, on peut envisager une carrière commençant par un diplôme d’infirmière, de sage-femme, de kinésithérapeute ou d’orthophoniste et pouvant évoluer vers un master puis un doctorat. La formation de certains nouveaux métiers pourraient suivre l’obtention d’un diplôme d’infirmière spécialisée ou le faire acquérir. Il faut concevoir les études destinées aux métiers de la santé comme une série de filières permettant une spécialisation progressive, ayant des passerelles entre elles et débutant par un diplôme Bac +3 pour finir par un diplôme allant dans certains cas jusqu’à Bac + 14 ou 15. Dans l’équipe de soins du futur, parmi les personnels soignants, il n’y aura plus que des docteurs en médecine, mais sans doute aussi, pour des tâches spécifiques, des diplômés en masters et des docteurs d’universités. Je vous rappelle que l’actuel doctorat en médecine est un diplôme d’État et non ce qu’on a appelé un diplôme d’université ; en particulier, il n’ouvre pas le droit à préparer une habilitation à diriger des recherches.

La seule façon d’adapter les formations aux nouveaux métiers qui ne vont pas manquer d’apparaître, c’est d’arrêter les formations “ tubulaires “, avec quelques appendices de spécialisation, et de créer des formations modulaires. Sinon, il faudra chercher en permanence à ajuster le cadre rigide des études de médecine, de pharmacie, de soins infirmiers, etc, à l’extraordinaire multiplicité et évolutivité des métiers. Cela n’empêche pas la spécificité des différentes formations : il y a ainsi une discipline infirmière, comme on le voit bien par la relative facilité à construire un référentiel de formation pour la licence en soins infirmiers. Elle mérite d’exister sur le même plan que la discipline médicale et donc d’avoir une filière de formation qui puisse pour certain(e)s aller jusqu’au doctorat. Il est aussi indispensable que des passerelles existent à partir du niveau master entre les différentes filières, qui pourraient être gérées par des commissions d’équivalence.

Je ne pense pas que cette façon de voir les choses soit si hétérodoxe qu’elle en a l’air. J’ai par exemple été agréablement surpris de constater à une récente conférence des présidents d’université qu’un très grand nombre de doyens de facultés de médecine et de pharmacie étaient tout-à-fait d’accord avec cette réforme des études médicales et des professions de santé. Alors qu’ils ont la réputation d’être plutôt conservateurs, beaucoup considéraient même qu’il ne faut quasiment rien garder de l’organisation actuelle de la formation !

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 871 de décembre 2011 de la Revue du praticien médecine générale.




     
Mots clés liés à cet article
  dépenses formation des professionnels de santé génétique liberté promotion de la santé
     
     
Imprimer cet article
 
     
   
  Humeurs
Entretiens
Déterminants de santé
Problèmes de santé
Organisation des soins
Professionnels de santé
Economie de la santé
International
Transversales
Société
Chantiers
Images
Portail
Initiatives
Bonheurs du jour
   
   
Proposer un article
S'inscrire à la newsletter
Mots clés
Emploi
Liens
Contact
 
 
 
 
Wikio - Top des blogs - Santé et bien être