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Santé : cherche pilote
 
Kervasdoué Jean (de)
mars 2008, par serge cannasse 

Jean de Kervasdoué est professeur titulaire de la chaire d’économie et gestion des services de santé au CNAM (Conservatoire national des arts et métiers).

Plusieurs analystes mettent en doute la capacité de la médecine libérale française à faire face aux défis posés par l’évolution des problèmes de santé.

Les principes de la médecine dite « libérale » ont été inventés en 1926, en réaction à la première loi créant une assurance maladie, qui fut votée en 1925. Elle prônait notamment la généralisation d’un tarif « opposable ». Si la majorité des médecins de l’époque acceptèrent cette réforme, ce ne fut pas le cas d’une influente minorité, notamment celle des « grands patrons » de Paris, Lyon et Montpellier, jusqu’alors quasiment les seuls à être honorés à l’acte, avec, bien entendu, le choix du montant de leurs honoraires. Ailleurs, les médecins venaient les présenter au moment des fêtes de fin d’année, en sorte une forme de capitation à la tête du patient. Peu de médecins étaient riches (en 1900, 60% des médecins gagnaient moins qu’un ouvrier qualifié) et, même, la très grande majorité d’entre eux gagnaient mal leur vie. Les « libéraux » feront reculer le Parlement en 1928 et 1930 en obtenant la création d’un « tarif de prestation » : idée géniale pour les bénéficiaires, les médecins, assurés que leurs tarifs sont en partie solvabilisés par l’assurance maladie et qu’en même temps, ils peuvent les dépasser ; en quelque sorte, un secteur 2 généralisé.

Ayant en mémoire ce vieux combat de la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français), on peut interpréter la loi sur l’assurance maladie de 2004 soit de façon positive, parce qu’elle favorise le passage par un médecin traitant choisi par le malade, soit plus prosaïquement comme la victoire de ce syndicat qui obtient la liberté d’honoraires pour les spécialistes après 80 ans de lutte. En effet, et en contradiction avec l’objectif déclaré du dispositif, le système favorise le non-passage par le médecin traitant, puisque les spécialistes sont mieux payés quand le patient accède directement à eux. Contrairement à ce qui se fait dans les autres pays occidentaux, à aucun moment il n’a été envisagé un autre mode de rémunération que par l’acte, notamment par « capitation » ou par forfait annuel. On a même fait marche arrière en supprimant le médecin « référent ».

En France, la crise des professions de santé, qui perdure, est due à de nombreux facteurs, mais notamment à la distorsion entre l’idéologie « libérale » de la profession, qui laisse penser que les médecins sont toujours des travailleurs indépendants, et la réalité de leur travail, aujourd’hui pour l’essentiel, travail d’équipe. Aux Etats-Unis, en 2007, moins de 30 % des revenus des généralistes proviennent d’un paiement à l’acte. Faut-il rappeler que les généralistes sont moins bien payés en France qu’ailleurs ? ils gagnent 2,8 fois le revenu moyen par habitant, 3,5 en Grande-Bretagne, 4 en Allemagne, 5 aux Pays-Bas.

En outre, il est regrettable qu’année après année, l’acte technique soit favorisé. Tous les cliniciens (généralistes, pédiatres, gynécologues médicaux, psychiatres…) gagnaient en 2004 autour de 60 000 euros par an (net imposable) et les technico-cliniciens autour de 100 000 euros (chirurgiens, gastro-entérologies, cardiologues, ophtalmologues…), à l’exception des anesthésistes (environ 130 000 euros) et des radiologues (environ 190 000 euros).

La clinique est ce qu’il y a de plus difficile, de plus mouvant, de plus complexe et pourtant, en dépit des discours, c’est elle qui est la moins bien rémunérée. Comme disait Cocteau : « Il n’y a pas d’amour mais des preuves d’amour » ! A l’évidence, les cliniciens en manquent.

Enfin, je crois que la société doit préciser ce qu’elle attend de ses généralistes : ils ne peuvent plus se contenter d’un discours plus ou moins confus sur la prévention et le dépistage.

Quelles sont les alternatives au paiement à l’acte ?

Il existe trois systèmes de rémunération des médecins.

Premier système : le paiement à l’acte. La nouvelle codification a permis de fournir un catalogue de qualité pour les actes techniques, mais pas pour les actes cliniques. Un clinicien est honoré de la même manière quels que soient l’objet ou la durée de sa consultation, qu’il ait ou non de l’expérience, qu’il ait poursuivi sa formation ou pas. Le paiement à l’acte incite au travail, mais il est par essence inflationniste, surtout quand il n’est pas contrôlé, ce qui est le cas en France. George Bernard Shaw écrivait en 1911 avec la verve qu’on lui connaît que : « l’on pouvait avoir autant confiance en un chirurgien payé à l’acte qu’en un général vendu à l’ennemi, car il avait intérêt à vous couper la jambe » !

Deuxième système : le salariat. Il n’implique pas nécessairement que les salaires de tous les médecins soient identiques quels que soient la spécialité ou l’endroit où ils travaillent, ce qui est le cas pour les hospitaliers français et pour eux seuls ; ce système simpliste fait l’hypothèse qu’il n’y a pas de marché, que tous les praticiens font le même métier qu’ils soient biologistes, réanimateurs ou chirurgiens … ce qui est bien entendu une fiction, qui n’est pas sans conséquences dans certaines spécialités mieux rémunérées en ville.

Troisième système : la capitation, qui propose un forfait annuel par patient selon son profil (âge, sexe, maladie chronique…). Dans les pays où ce système est en vigueur, les patients choisissent leur praticien, ce système est donc libéral au sens économique du terme.

Il n’existe pas un « bon » système, ils ont tous des avantages et des inconvénients. Je suis donc opposé à ce que l’un ou l’autre soit imposé. Je pense par ailleurs qu’il est bon que les médecins parlent d’argent, mais sans qu’ils se mettent automatiquement la main sur le cœur en évoquant l’intérêt des malades !

Il faut à la fois faire confiance aux professionnels de santé, ce que les politiques et les administratifs font peu, et contrôler leur activité, comme cela se fait dans les entreprises qui fonctionnent bien, sans multiplier les contrôles à l’excès. L’assurance maladie connaît parfaitement bien les médecins qui surprescrivent et qui lancent des batteries d’examens pour limiter leur risque et optimiser leur temps. Une discussion aussi confraternelle que systématique avec les médecins des caisses, éventuellement épaulés par quelques professeurs de médecine, ne nuirait pas.

Que pensez vous des récentes tribulations du DMP ?

Le DMP a été annoncé en 2004, par un Ministre qui nous a dit qu’en 2007, il y aurait un dossier médical personnel pour tous les Français, que tous les médecins y contribueraient, que toutes les informations médicales y seraient colligées et que, non seulement cette magie s’opérerait en trois ans, mais qu’elle permettrait d’économiser 3,5 milliards d’euros à l’assurance maladie dès 2007.

A l’époque, j’ai crié haut et fort que tout cela était une manière grossière de dissimuler le déséquilibre du plan de financement d’assurance maladie et ceci pour quatre séries de raisons :
- pratiques : tous les médecins ne sont pas informatisés et quand ils le sont, ils ne le sont pas de la même manière ;
- épistémologiques : les médecins ne parlent pas tous le même langage en fonction de leur spécialisation ; en outre , plus les logiciels sont spécialisés, plus l’information est facile à saisir, mais plus elle est difficile à lire ;
- industrielles : il n’y a pas de logiciels communs, il n’y a pas de normes universelles ;
- enfin et surtout, financières, à elle seule largement suffisantes : il n’y a pas d’argent. Aux Etats-Unis, la mise à disposition d’un DMP pour la moitié des Américains est estimée prendre 10 ans et coûter 150 milliards de dollars. Rapporté au cas français, cela signifie 5 à 6 milliards d’euros d’investissement par an, ce qui est en gros le déficit de l’assurance maladie… Pour l’instant une petite centaine de millions d’Euros ont été investis. A bon escient ?

Les faits me donnent tristement raison, mais le mirage perdure. Il est vraisemblable qu’il y aura un jour des réalisations, mais il n’y aura jamais un dossier pour tous les Français, avec pour chacun toutes les informations médicales les concernant. C’est pourtant ce que prétend la loi. Ce n’est plus ce qu’ambitionnent les responsables du DMP, sans le dire.

L’informatisation de notre système de santé est donc bloquée ?

Non, bien entendu, dans de nombreux domaines l’informatisation est une absolue nécessité, mais il faut bâtir des projets sur 15 ans et définir des priorités. J’en vois trois :
- l’informatisation des hôpitaux et des réseaux de soins (le problème est le même),
- l’ enrichissement de la base de données de l’assurance maladie,
- l’organisation de l’accès à la connaissance des professions médicales.

Il faut un double volontariat : celui des patients et celui des professionnels. Tous les acteurs ont intérêt à ce que l’informatisation des réseaux de soins existe, mais je n’imagine pas une seconde que l’État, ou l’assurance maladie, soit suffisamment légitimes pour sanctionner un médecin qui ne s’informatiserait pas ou qui ne mettrait pas en permanence à jour toutes les informations de tous ses malades sans être par ailleurs rémunéré.

Les réseaux de soins ont fait récemment l’objet d’une critique sévère de la part de l’IGAS.

Les réseaux s’efforcent de résoudre un problème classique des organisations, la coordination. Il peut se régler de trois manières, le plus souvent utilisées conjointement : par la hiérarchie (chacun fait ce qu’il doit, à sa place), par les valeurs et par un système d’information. Celui-ci devrait coûter de l’ordre de 5 à 6 % des dépenses de soins, mais, pour l’instant, personne ne veut payer un véritable service de coordination de la prise en charge des membres du réseau. Donc tout le monde bricole et les crédits ne sont pas pérennes, ce qui est contradictoire avec un objectif d’efficacité. L’administration critique ce qu’elle n’a pas voulu mettre en place, parce qu’elle a eu peur de l’ouverture politique que représentent les réseaux. Elle a tout fait pour empêcher qu’elle se produise. Il faut un dossier médical minimum pour de vrais malades dans de vrais réseaux avec, encore une fois, un double volontariat des malades et des professionnels de santé. Cela est le cas des projets de « dossiers - cancers », qui semblent avancer.

Pour revenir au DMP, il aurait fallu commencer comme les Britanniques, c’est-à-dire partir de la prescription, parce qu’elle est partagée entre le patient, le médecin, le pharmacien, le radiologue, le biologiste, etc. et ensuite accroître petit à petit les ambitions du projet.

Par ailleurs qu’entend-on par informatisation ? Il existe deux sortes d’informations médicales : une information stagnante et une information vivante. La première donne sur écran une image électronique d’un document papier ; certes elle ne pèse pas lourd et ne prend pas la poussière, mais elle ne permet aucune codification du savoir. La seconde facilite la constitution d’historiques, l’illustration des évolutions (d’un taux de cholestérol, par exemple), l’assistance au médecin afin qu’il décèle d’éventuelles interactions ; elle suppose que tous partagent un dossier unique, que la rigoureuse discipline de sa tenue soit respectée par chacun et que donc les mêmes normes, le même langage, les mêmes mécanismes de sécurité soient appliqués.

Tout cela semble manquer de chef d’orchestre.

Vous connaissez la phrase de Platon : « Il n’y a pas de vent favorable pour celui qui ne sait pas où il va. » Il y a du vent : notre niveau de dépenses de soins est très élevé, au 9ème rang mondial si on compte des pays comme le Lichtenstein, le Luxembourg et l’Islande, mais au 3ème si on enlève, sans mépris à leur égard, les petits pays. Mais pour aller où ? Les Etats-Unis montrent bien que le niveau des dépenses dites « de santé » - de fait, des dépenses médicales - n’est pas corrélé à l’état de santé de la population. Au Japon, où ce niveau est beaucoup plus faible, les gens vivent plus vieux (cinq années de plus que les Américains !) et bien, ce qui est de moins en moins le cas des USA malgré la forte artillerie médicale ; mais les Japonais ne mangent pas beaucoup, font de l’exercice et se régalent de poisson cru et non pas imbibé de friture.

En France, la santé est chère parce qu’elle utilise souvent des moyens inadaptés. Les urgences hospitalières se substituent à la médecine de ville, beaucoup de médecins font ce que pourraient tout aussi bien réaliser des paramédicaux, on prescrit sans réfléchir médicaments et examens. Les Néerlandais, dont les indicateurs de santé sont comparables aux nôtres, dépensent 300 Euros de moins par habitant et par an.

Peut-on faire aussi bien pour moins cher ? Oui.

Peut-on faire mieux pour moins cher ? Très vraisemblablement.

Cela se produira-t-il ? Je ne crois pas : il est tellement plus simple d’augmenter les dépenses jusqu’au jour où …

Mais c’est une autre histoire, vraisemblablement tragique.

Un carnet de santé de la France

Depuis 2000, Jean de Kervasdoué et Rémi Pellet (avocat, Paris, Professeur à Sciences Po et aux Universités de Paris II et Lille II) dressent un « carnet de santé » de la France en faisant appel aux contributions de différents experts indépendants. Les ouvrages ainsi publiés font preuve d’une remarquable continuïté dans le choix des thèmes abordés : croissance incontrôlée des dépenses de soins et tout particulièrement des dépenses de médicaments, risques tangibles des pertes de solidarité, absence de garantie effective de la qualité des soins, etc.

Le dernier en date, dont s’inspire largement l’entretien publié ici, comporte cependant une innovation notable : un dossier très complet sur l’informatisation des systèmes de santé, aussi bien en France qu’à l’étranger, qui part du constat que « la qualité des soins dépend aussi de l’organisation de la prise en charge du patient. Plus de 80 % des « accidents » hospitaliers, avec ou sans faute, proviennent d’une mauvaise organisation.

Au cœur de cette organisation, se trouvent l’information et son partage. » Donc le dossier médical, « mais lequel ? » Le dossier « partagé », outil de la coordination entre les acteurs de soins pour un patient donné sur un problème donné ? ou le dossier fournissant la synthèse du parcours de soins de ce même patient (et notamment de ses prescriptions), dans un but de maîtrise « médicalisée » ? ou le dossier médical « personnel », que la loi prévoit « détaillé à l’extrême » ? Ce ne sont que les premières questions d’un voyage parfois austère, mais toujours passionnant, dans un des enjeux centraux de notre système de soins.

Entretien paru dans le Concours médical (avril 2007)




     
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