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La médecine libérale : une fiction ?
janvier 2014, par serge cannasse 

La médecine libérale reste la référence de l’exercice médical dit de proximité. Cependant, celui-ci change profondément depuis plusieurs années, conduisant à se demander si le modèle libéral "est devenu une fiction", comme l’exprime l’éditorial de la Revue de droit sanitaire et social qui vient d’y être consacré. Les auteurs sollicités ne proposent pas une réponse globale à la question, mais se penchent sur quelques uns de ses aspects. En voici une sélection.

Représentation et représentativité syndicale

Depuis 1971, les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie sont définis par une convention conclue entre celle-ci et les syndicats médicaux « représentatifs ». Les guillemets s’imposent, parce que comme le développe Jean-Pierre Chauchard, professeur de droit à l’Université de Nantes, l’adjectif renvoie à deux notions qui ne se recouvrent pas : représentation et représentativité.

Comme pour les syndicats de salariés ou d’employeurs, tous les syndicats médicaux sont susceptibles de représenter les membres de la profession concernée, y compris ceux qui n’y sont pas affiliés. Pour que cette possibilité devienne effective, quatre conditions sont nécessaires, que la loi HPST de 2009 a précisées :

- l’indépendance « notamment financière » et en particulier vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ;
- le nombre d’adhérents à jour de leurs cotisations ; très mal connu, comme pour les autres syndicats, il est estimé à 20-25 % des professionnels (contre 60 % au début des années 60) ;
- une ancienneté d’au moins deux ans ;
- l’audience aux élections des URPS (Unions régionales des professions de santé).

C’est cette dernière qui évalue la « représentativité ». Depuis 2008, c’est le critère déterminant : tout syndicat doit obtenir au moins 10 % des voix pour conserver sa capacité de représenter la profession dans la convention. Aux dernières élections (2010), MGFrance arrivait en tête chez les généralistes (30,2 % des voix), suivi par la CSMF (26,5 %), par le SML (19,2 %, en nette augmentation) et par la FMF (18,6 %, en nette diminution). Chez les spécialistes, la CSMF est majoritaire (51 %), suivie par le SML (31,28 %) et la FMF (15,1 %). Cependant, dans le collège des chirurgiens, anesthésistes et gynécologues-obstétriciens, c’est le BLOC qui arrive largement en tête (57,9 %). Pour l’ensemble du corps électoral, le taux de participation aux élections était de 44,6 % (je n’ai pas réussi à trouver les données pour chaque collège : généralistes et spécialistes) : moins d’un médecin sur deux vote aux élections professionnelles. La représentativité mesurée est donc relative.

Si une convention est d’abord un accord entre assurance maladie et syndicats représentatifs, il ne peut entrer en vigueur qu’après approbation du ministre de tutelle. Pour le Conseil constitutionnel, il a ainsi un caractère réglementaire, jouant le rôle d’un décret d’application d’une loi. Une fois approuvé, elle est applicable à l’ensemble des médecins libéraux.

Mais chaque praticien peut décider de l’appliquer ou pas, c’est-à-dire d’adhérer à la convention ou pas, puis de se retirer ou pas. Très peu utilisent cette possibilité (qui est réputée signer leur « mort professionnelle », en excluant leurs patients des remboursements de leurs consultations). Mais elle signifie que les syndicats signataires représentent « les médecins », mais pas chaque médecin.

De plus, tout syndicat non signataire et tout médecin ! peut attaquer l’arrêté d’approbation de la convention (la « dénoncer »). C’est ce qui produit assez souvent avec succès grâce à une annulation contentieuse, jouant sur la complexité des procédures d’habilitation de la convention. « Poussé à l’extrême, le constat permet de dire que l’action d’un seul médecin, si elle aboutit, peut priver momentanément plusieurs millions d’assurés sociaux des tarifs de remboursement et ruiner les efforts déployés de part et d’autre à l’occasion des négociations. »

Enfin, une convention signée peut apparaître illégitime pour un nombre suffisamment élevé de praticiens, aboutissant à des mouvements de protestation très médiatisés (comme l’a montré l’accord sur les dépassements d’honoraires, fortement contesté par les internes, les jeunes hospitaliers et certains libéraux).

Vers un salariat de fait ?

En France, la rémunération des médecins libéraux est fondée sur « l’entente directe » entre eux et leurs patients, concrétisée par le paiement à l’acte, lui-même encadré par les conventions médicales. Deux changements importants sont survenus : le paiement au forfait (notamment pour le suivi de patients atteints de pathologies chroniques) et le versement d’une prime calculée en fonction de l’atteinte d’objectifs de santé publique et d’efficience des prescriptions. Parfois appelé « paiement à la performance » d’après son origine anglo-saxonne, ce dernier mode a été adopté par la quasi totalité des praticiens. Pour Romain Marié, maître de conférences à l’université de Lorraine (droit), s’il « marque incontestablement une évolution destinée à garantir une meilleure efficience des soins, il permet surtout d’encadrer, sans avoir à poser d’injonctions frontales, la liberté de prescription en l’inscrivant dans des pratiques standardisées, qui réduiront l’indépendance professionnelle des praticiens et renforceront leur assujettissement. »

Jusqu’ici, cette indépendance est cependant préservée : les médecins n’ont aucune obligation de rendre compte de la manière dont ils atteignent les objectifs ; il n’existe aucun contrôle sur la véracité des données qu’ils fournissent à l’assurance maladie ; aucune sanction n’est prévue en cas de fraude avérée, bien que l’article 75 de la convention prévoit une procédure « d’examens des manquements » en cas de « violations répétées des dispositions conventionnelles » et alors même que l’assurance maladie est en mesure de « retracer l’activité » de chaque médecin.

Pourtant, s’oriente-t-on vers une « médecine de caisse », dénoncée par certains et dans laquelle les médecins sont directement rémunérés par l’assurance maladie ? En partie oui, puisque le paiement sur objectifs de santé publique est fait directement par elle et qu’elle prend directement en charge une partie des cotisations des médecins conventionnés. Potentiellement oui aussi, grâce à cet article 75. Pour Romain Marié, « bien que le médecin libéral reste juridiquement un travailleur indépendant, les signes de son allégeance ne cessent d’augmenter. Il pourrait ainsi devenir à terme un salarié de fait. »

Peut-être faut il ajouter à son argumentation la volonté exprimée dernièrement par la ministre de la santé (avant la date de parution de l’article) d’instaurer le tiers-payant généralisé. MG France y est en principe favorable, à condition qu’il ne soit pas obligatoire, et ne pense pas qu’il soit la voie vers la médecine « étatisée » que beaucoup redoutent. Cependant, le syndicat rappelle que “ dans les conditions actuelles, le tiers payant RO (régime obligatoire) / RC (régime complémentaire) n’est pas praticable par les médecins généralistes qui ne disposent pas des moyens de rémunérer une secrétaire pour faire le pointage des paiements.” Il “ demande à la ministre des Affaires sociales et de la Santé de simplifier le tiers payant, de l’assoir sur un seul flux RO/RC, et de l’assortir d’un paiement qui soit garanti sans devoir être vérifié par le médecin généraliste.” (communiqué du 23 novembre 2013).

Reste que l’argumentaire de Romain Marié se fonde essentiellement sur la potentialité contenue dans l’article 75. Actuellement, la messe de la médecine « étatisée » ou « de caisse » est loin d’avoir été dite.

Le patient, oui, mais les patients ?

En France, il est de bonne politique de présenter l’avancement de ses intérêts particuliers comme celui de l’intérêt général. Qu’en est-il des droits des patients dans la dernière convention, présentée comme étant à leur bénéfice ? s’interroge Caroline Mandy (post-doctorante en droit, Nantes).

En sus des mesures visant à améliorer la qualité et l’efficience des soins (forfait et rémunération à la performance), certaines visent l’amélioration de l’accès aux soins, territorial et financier.

En ce qui concerne l’accès territorial, la convention « multiplie les angles d’attaque », mais en restant dans la logique de l’incitation financière, promue depuis 8 ans et qui s’est révélée inefficace sur « les déserts médicaux ». Pour Caroline Mandy, il faut introduire quelque contrainte, justifiée par la mission de service public des médecins libéraux et par les accords signés avec d’autres professions de santé sur la restriction à la liberté d’installation. Ce qu’elle semble ignorer, c’est que les mesures fondées sur la contrainte tentées dans d’autres pays se sont aussi révélées largement inefficaces, pour la simple raison qu’un jeune praticien peut toujours décider de changer de mode d’exercice si celui qui lui est imposé ne lui convient pas. A moins d’instaurer un service civique médical … mais qui oserait ?

En ce qui concerne l’accessibilité financière, elle note qu’un quart de la population bénéficiaire de l’ACS (aide à la complémentaire santé) « se voit refuser par le médecin la dispense de frais qui est normalement automatique ». Elle note que tout un « arsenal » de mesures vise à y remédier, notamment la possibilité d’accords locaux (régionaux), la création d’un nouveau secteur optionnel (dans lequel les praticiens s’engagent à limiter le montant de leurs dépassements d’honoraires avec en contrepartie l’augmentation du taux de remboursement de leurs actes) et enfin la possibilité pour le médecin d’accorder une dispense temporaire de frais, mais fondée sur sa seule appréciation puisque sans critère énoncé.

Ces relatifs progrès méconnaissent pourtant un fait majeur : l’ignorance de leurs droits par de nombreux patients. Or « rien n’incite le praticien à se former et à mettre en œuvre ces temps d’information des patients sur leurs droits en relation avec l’acte médical ou l’examen envisagé. » L’auteur sait que cette « révolution » est difficile : quels seraient les indicateurs permettant d’évaluer la qualité de l’information donnée ? ou comment se passer d’indicateurs dans une logique d’incitation financière ? Le lecteur se dit que décidément, il faut remettre la discussion à plat pour sortir de l’alternative logique financière/contrainte.

Caroline Mandy s’interroge enfin sur une disposition de la rémunération à la performance concernant le dépistage, celle qui repose sur le nombre d’actes pratiqués, « poussant le praticien à présenter l’acte de dépistage comme obligatoire ou en tout cas à omettre d’informer ses patients sur la possibilité de choix de le faire ou pas. » En effet, certains dépistages sont contestés (cancer du sein ou de la prostate, par exemple). Elle évoque le « spectre du passage du droit comme prérogative de l’individu vers le droit devenu contrainte. »

En définitive, pour Caroline Mandy, « le patient est placé au centre du soin, mais jamais il ne lui est demandé ce qu’il pense de ce système. » D’autre part, elle rejoint Romain Marié en constatant que « les pouvoirs publics n’osent plus poser d’injonctions frontales, mais font passer leurs obligations par des manières détournées. Le levier financier est sur ce plan le vecteur roi.  »

Revue de droit sanitaire et social, juillet-août 2013. Dossier : l’exercice de la médecine face aux mutations du modèle libéral. Les articles résumés sont :

- Jean-Pierre Chauchard. La représentativité des syndicats de médecins libéraux dans la convention médicale.
- Romain Marié. Rémunération sur objectifs de santé publique et subordination des médecins libéraux.
- Caroline Mandy. Les conséquences de la convention du 26 juillet 2011 sur les droits des patients.

Photos : Ripacandida, Diamante, San Leonardo di Siponto - Italie du sud, 2012 ©serge cannasse




     
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  assurance maladie patients et usagers ville (ambulatoire) médecins rémunération des médecins soins primaires (de premier recours) accès aux soins
     
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