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Une surconsommation de médicaments en France ?
 
Le Pen Claude
avril 2014, par serge cannasse 

La France est souvent accusée de surconsommation de médicaments. Pour l’économiste de la santé Claude Le Pen, les choses ne sont pas aussi simples : il est difficile de comparer les pays entre eux, les prescriptions varient en fonction des classes thérapeutiques, il faut distinguer ville et hôpital. Quant à la hauteur de la dépense pharmaceutique totale, elle s’explique davantage par le sous-usage des génériques, moins chers que les médicaments princeps, que par un coût unitaire plus élevé de chaque produit ou des ordonnances trop chargées.

Professeur d’économie de la santé à l’université Paris Dauphine, Claude Le Pen travaille sur la régulation économique des activités de production, de consommation et de financement des soins.

14020053-Le PenY-a-t-il une surconsommation de médicaments en France ?

Il faut comparer avec les autres pays de développement socio-économique équivalent, ayant à peu près les mêmes besoins de santé. Or c’est difficile : pour un même produit, les conditionnements, les posologies recommandées et les prix sont différents. L’OMS a bien développé un outil pour ces comparaisons, les Defined Daily Doses, mais il est fondé sur des pratiques qui diffèrent de pays à pays. De plus, se comparer à un seul pays (par exemple, les Pays-Bas) ne suffit pas. Il faut le faire avec un panel, et examiner les consommations par classes thérapeutiques. Néanmoins, les indicateurs dont nous disposons convergent pour montrer que jusqu’en 2005 environ, la consommation française de médicaments était plus forte que celle des autres pays.

Mais depuis, elle baisse modestement mais régulièrement, de 1 à 1,5 % par an. Elle varie en fonction des classes thérapeutiques. Par exemple, la Grande-Bretagne consomme bien plus d’hypocholestérolémiants que la France, alors que nous sommes en tête pour les médicaments du système nerveux central et prescrivons trop d’antibiotiques. La France utilise également des spécialités inexistantes dans d’autres pays : extraits de plantes, veinotoniques, vasodilatateurs périphériques. Leur usage a beaucoup diminué du fait de leur déremboursement. En ce qui concerne les anti-asthmatiques et les anti-cancéreux, nous nous situons dans la moyenne.

Aujourd’hui, les prescriptions en volume des médecins généralistes diminuent de 5% par an, soit plus que la baisse totale ; en effet, celles des médecins hospitaliers réalisées en ville augmentent de 6 à 7 %, pour deux raisons : le nombre important de consultations externes, gratuites, et le transfert sur la ville des frais pharmaceutiques hospitaliers. C’est pourquoi le parcours de soins sera inefficace tant que durera cette concurrence ville-hôpital : leurs budgets sont cloisonnés alors que les acteurs de santé ont des stratégies transversales.

Nos médicaments ne sont-ils pas trop chers ?

Absolument pas. En revanche, il y a un paradoxe : notre dépense pharmaceutique totale est un peu plus élevée que celle des autres, alors que nos prix et quantités consommées n’ont rien d’exceptionnel. Cela s’explique simplement par un plus faible emploi des génériques.

Il n’a commencé qu’avec le plan Juppé, en 1995, soit avec 15 ans de retard par rapport aux États-Unis et a rencontré une très forte hostilité. Les médecins les considéraient comme des médicaments de seconde main, n’apportant aucune amélioration médicale et n’ayant qu’un intérêt économique, donc suspect. Les pharmaciens n’en voulaient pas à cause de la diminution de leurs marges. Beaucoup d’industriels français, mais pas tous, redoutaient une concurrence vis-à-vis de leurs produits.

Certains observateurs dénoncent un processus opaque de fixation des prix.

Cela n’est plus vrai depuis la création du Comité économique des produits de santé,en 1994. Avant, le prix était donné par le ministre de la santé. Il pouvait arriver qu’il soit différent de celui, technique, fixé par ses propres services ! Il s’agissait souvent de favoriser tel industriel sur tel territoire dont le ministre était un élu …

Beaucoup confondent opacité et confidentialité. Le Comité comprend entre 20 et 30 personnes : caisses d’Assurance-maladie, assureurs complémentaires, ministère des finances, de l’industrie, de la santé (à travers la direction de la sécurité sociale, la direction générale de la santé et la direction générale de l’organisation des soins). Ces nombreux acteurs représentent des intérêts économiques divergents et discutent pour parvenir à un compromis. Leurs débats ne sont pas publics en raison d’éventuels secrets industriels ou commerciaux. Mais chaque décision peut être justifiée publiquement, que l’on soit ensuite d’accord ou pas avec le raisonnement tenu.

Certains souhaitent, par exemple, que les médicaments d’une même classe thérapeutique aient le même prix au motif qu’ils ont une efficacité comparable. Toutefois la loi indique que si un nouveau médicament n’a pas un service médical rendu supérieur à celui ou ceux qui le précèdent, il doit être sanctionné en étant moins cher. C’est ce qui conduit à des disparités de prix, mais aussi à une baisse des prix moyens.

Mais les médecins ne prescrivent pas nécessairement les moins chers.

C’est vrai et cela a longtemps été attribué aux efforts promotionnels des laboratoires. Ils sont nettement moins importants aujourd’hui. En revanche, les médecins préfèrent souvent prescrire les nouveaux produits en raison de leurs avantages supposés, par exemple de moindres effets secondaires, même s’ils sont établis pour seulement 10 à 20 % des patients.

Quels serait l’alternative au système français ?

Aujourd’hui les prix des médicaments sont contrôlés dans la plupart des pays développés selon des modalités très variables. Même aux Etats-Unis, où les prix sont officiellement « libres », le marché est régulé par les assureurs privés qui référencent les produits sur la base de prix négociés directement avec les fabricants.

Pourtant les médicaments y sont plus chers.

Oui, mais tout y est plus cher : les cotisations, les consultations, etc. On peut d’ailleurs très bien imaginer un système proche avec les assureurs complémentaires français, sur le modèle de ce qu’ils font déjà avec les fabricants de lunettes. Ils pourraient décider par exemple de ne rembourser que les médicaments génériques dans telle classe thérapeutique.

Où en sont les déremboursements de médicaments ?

Dans ce domaine, tout a quasiment été fait. Après la réévaluation de la pharmacopée française lancée en 1999 par Martine Aubry, la majorité des médicaments qui pouvaient être déremboursés l’ont été entre 2001 et 2006, même s’il existe encore des discussions sur quelques produits, comme les anti-arthrosiques d’action lente.

Les déremboursements n’ont pas fait l’unanimité au sein de l’industrie : certains laboratoires en ont souffert mais d’autres, notamment ceux regroupés dans le LIR (Laboratoires internationaux de recherche), y ont été plutôt favorables, au nom de la priorité à donner aux produits innovants.

En revanche, ils ont été très mal vécus par les patients et les médecins. Les premiers ont du mal à comprendre la notion de « médicaments inutiles » (« s’ils le sont, pourquoi sont ils sur le marché ? »), les seconds l’ont pris comme un discrédit de leur pratique de prescription. Les uns comme les autres n’y ont vu qu’une mesure d’économie financière au détriment de la santé.

Le vrai problème est de savoir s’ils ont permis à l’Assurance maladie de faire des économies. Or rien n’est moins sûr. Il existe en effet trois possibilités : le médicament déremboursé continue d’être acheté en non-remboursé ; il cesse de l’être sans être remplacé ; on lui substitue un produit remboursé, éventuellement plus cher. La proportion entre elles n’a jamais été évaluée. En revanche, on sait que la diminution des prescriptions est plutôt postérieure à la vague de déremboursements. Quand un médicament est déremboursé, le « besoin de prescription » ne disparait pas pour autant. Pour les patients comme pour les médecins français, l’ordonnance est en quelque sorte la preuve de la prise en charge.

Que pensez-vous des visiteurs médicaux ?

Leur âge d’or – qui a duré une vingtaine d’années – est terminé. C’était une époque de révolution thérapeutique dans plusieurs grands domaines comme l’HTA, le cholestérol, la dépression, avec des produits innovants, efficaces et beaucoup plus chers que les médicaments des générations antérieures. Aujourd’hui, ils ont été remplacés par leurs génériques et l’innovation thérapeutique se fait surtout en oncologie dans des indications de deuxième ou troisième intention. C’est un autre univers en termes d’indications, de prescripteurs et de modèle promotionnel. Le nombre des visiteurs médicaux a fortement diminué et les visites sont bien moins prescriptrices. Si personne ne regrette ce système, il faut quand même pondérer les critiques. D’une part, le visiteur médical était bien souvent le seul lien du médecin avec le monde des progrès thérapeutiques, que ce soit regrettable ou non. D’autre part, le pouvoir de l’un sur l’autre s’exerçait dans les deux sens : il arrivait que les visiteurs fussent plutôt maltraités par les médecins et considérés comme des fournisseurs de services gratuits...

Quel est l’avenir de l’industrie pharmaceutique française ?

Les laboratoires internationaux deviennent de plus en plus des entreprises virtuelles, au sens où elles diminuent leurs activités de recherche et privilégient l’achat de molécules mises au point par d’autres. Elles se spécialisent dans une activité de « marketing stratégique » : identifier les produits qui se vendront dans 4 ou 5 ans et à quelles conditions. Elles peuvent investir dans des start-up ou les racheter. Beaucoup le font en se limitant à quelques grands domaines : par exemple, la cancérologie, le diabète, les maladies auto-immunes.

De nombreux petits laboratoires français ont disparu. D’autres naissent, souvent autour d’un projet unique, dans le but d’apporter une « preuve de concept » valorisable auprès d’une grande entreprise. Le paysage de l’industrie pharmaceutique mondiale est en train d’exploser, avec une grande variété de choix stratégiques.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 918 de mars 2014 de la Revue du Praticien Médecine Générale.




     
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