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Le poids des syndicats médicaux dans l’organisation du système de soins
avril 2008, par serge cannasse 

Plus ou moins attachés à la liberté tarifaire et au paiement à l’acte, les syndicats médicaux pèsent fortement sur la définition des politiques de soins de ville, jouant sur l’image de " défenseurs de la santé " des médecins, sur le fait d’avoir deux interlocuteurs (l’Uncam et l’État) et sur le dispositif conventionnel. Globalement, ils obtiennent une " situation économique favorable " pour les médecins. Mais leur fragmentation et la faible volonté des politiques à leur égard, qui favorisent la diversité des jeux politiques, sont des facteurs importants du désordre des réformes.

Dans un article publié par la revue Sève (numéro du printemps 2008), Pierre Louis Bras (inspecteur à l’IGAS - Inspection générale des affaires sociales -, membre des cabinets de Claude Évin et Martine Aubry et ancien directeur de la Sécurité sociale) examine le rôle des syndicats médicaux français dans les réformes du système de soins français. Il procède en trois temps : 1) quelle sorte d’acteurs sont-ils et quelles sont leurs relations avec les autres acteurs, l’Uncam (Union nationale des Caisse d’assurance maladie) et l’État ? 2) que retirent ils de ce rôle ? 3) quelle est leur influence sur l’organisation des soins de ville ?

Une médecine libérale plus ou moins comprise comme la liberté tarifaire

Il commence par rappeler l’attitude ambivalente " d’au moins certains d’entre eux " à l’égard de la protection sociale, qui exerce une pression à la baisse sur les tarifs des consultations ; attitude héritée de leur histoire, marquée par l’opposition aux systèmes d’assurance maladie et l’attachement à la médecine libérale (liberté des tarifs).

Le syndicalisme médical français est marqué par son émiettement et sa fragmentation : sept organisations syndicales, plus ou moins attachées au principe de la liberté tarifaire, certaines défendant plus spécifiquement les médecins généralistes et un mode d’exercice plus détaché du paiement à l’acte.

Les rapports entre l’Uncam et les représentants de médecins se font dans le cadre du dispositif conventionnel. Celui-ci porte non seulement sur les tarifs, mais aussi sur les modalités d’organisation de la médecine de ville et les régulations des dépenses.

Des acteurs politiques peu exigeants

Pour être valable, un accord conventionnel a besoin de la signature d’au moins un syndicat représentatif, mais un syndicat majoritaire aux élections des Unions régionales des médecins libéraux (URML) a la possibilité de s’opposer aux accords conventionnels. La tentation de la surenchère syndicale s’en trouve accentuée. Elle est encore majorée par le fait que les médecins sanctionnent régulièrement les organisations faisant des compromis, qu’ils qualifient volontiers de compromissions : les résultats aux élections peuvent varier quasiment du simple au double pour un même syndicat, dans un sens comme dans l’autre, en fonction de son attitude dans les négociations.

La position des médecins est renforcée par le fait qu’ils ont de facto deux interlocuteurs - à l’Uncam, s’ajoute l’État (le ministre de la santé) - dont ils choisissent volontiers le plus accommodant. Ce second interlocuteur n’a en général « pas d’exigences fortes ». En revanche, les médecins recourent volontiers aux manifestations et à la grève, d’autant qu’ils bénéficient d’une image de « défenseurs de la santé » dans l’opinion publique, image dont ils prennent grand soin.

Notons au passage que l’influence politique des médecins sur la population (en clair : sur les résultats aux élections) est sans doute exagérée, y compris par les politiques. Lire à ce sujet, par exemple, l’article de F. Pierru dans le numéro de Sève du printemps 2007 (extraits du résumé : " Si, dans des configurations historiques précises, la profession a pu bénéficier de solides relais au Parlement, les liens entre les élus médecins et les intérêts syndicaux n’ont cessé de se distendre au cours du XXe siècle sous l’effet de plusieurs facteurs : l’autonomisation du champ politique, la professionnalisation et la collectivisation de l’activité politique, la relégation du Parlement dans les institutions de la Ve République, les divisions et la faible institutionnalisation de la représentation médicale.")

Globalement, des revenus médicaux élevés

Pour Pierre-Louis Bras, l’ensemble de ces " jeux d’acteurs " dessine une « accumulation de faiblesses » aussi bien de la part du politique que des syndicats. Cependant, faiblesse relative pour ces derniers puisqu’elle aboutit à une situation économique qui leur est favorable : « Contrairement à de nombreux discours, il n’y a pas de paupérisation absolue, ni même relative. Globalement, le revenu net avant impôt tiré de l’activité libérale était estimé, en 2004, à 82 500 euros pour l’ensemble des libéraux, à 60 000 euros pour les omnipraticiens et à 105 000 euros pour les spécialistes. Un tel niveau situe le revenu des médecins parmi les rémunérations les plus élevées des cadres du secteur privé (moins de 5% des cadres obtiennent un salaire net supérieur à 82 500 euros). (…) Le taux de croissance du revenu des médecins libéraux sur la période 2000-2005 s’élèverait, en euros constants, à 12% pour les spécialistes et à 8,5% pour les omnipraticiens alors que, sur la période, le salaire net moyen annuel ne progresse que de 2,4%. »

Les cliniciens pénalisés par rapport aux techniciens

Il existe de fortes disparités entre les revenus des médecins, dépendant d’abord de la technicité de la spécialité exercée : ceux des spécialités les plus techniques étant bien plus élevés que ceux des cliniciens. « Dans le cadre conventionnel, aucun syndicat n’accepte, bien évidemment, de consentir à une diminution de tarif. Les spécialités techniques peuvent ainsi s’approprier les gains de productivité. Or, de tels progrès n’existent pratiquement pas pour les spécialités cliniques, qui ne peuvent donc espérer une augmentation de leurs revenus que grâce à la hausse des tarifs. Le dispositif de négociation et de fixation des tarifs leur est donc défavorable. » La clinique demande du temps : écoute, examen, dialogue. Ce temps n’est guère compressible. Dans sa conclusion, Pierre-Louis Bras cite l’économiste Claude Le Pen, pour qui la profession médicale évolue quasi inéluctablement vers le " médecin ingénieur. "

Les problèmes de santé sont définis d’abord par les médecins

Le parcours de soins est un exemple « emblématique » de la capacité des syndicats médicaux à « peser sur l’organisation des soins » : « L’histoire de cette réforme met en exergue le rôle prééminent des syndicats médicaux, rôle prééminent lui-même inscrit dans le cadre de la rivalité intersyndicale : c’est MG France qui fera du parcours de soins un problème et ce n’est que lorsque la CSMF abandonnera son opposition aux « filières » qu’un dispositif généralisé et contraignant de passage préalable par le généraliste pourra être mis en oeuvre. Au cours de cette histoire, la sphère politique est pour l’essentiel opportuniste : elle n’exprime pas un projet propre, son attitude dépend du choix des alliances (MG France ou CSMF) et se modèle sur les options, elle-mêmes changeantes, de l’allié retenu. »

« Le poids des syndicats médicaux se manifeste également à travers le contrôle qu’ils exercent de fait sur la formulation des problèmes et sur ceux qui peuvent effectivement devenir des enjeux de politique publique. Ainsi, il est assez généralement admis que les modes de rémunération mixtes avec une part importante de capitation sont des modes de rémunération pertinents, tant sur le plan sanitaire qu’économique. (…) L’attachement des syndicats médicaux au paiement à l’acte, même si la vigueur de cet attachement est variable selon les organisations syndicales, explique que cette question ne soit pas réellement un enjeu du débat public. »

Le désordre des réformes

« Dans le cadre d’un dispositif de gouvernance aussi peu structuré, soumis à de multiples jeux stratégiques, on ne compte plus les initiatives sans lendemain, les accords sans effets réels, les tentatives de réforme inabouties. » Suivent de nombreux exemples. Donnons en un : « Depuis 2005, les augmentations des généralistes sont censées dépendre des économies réalisées sur une base strictement médicale, conformément aux engagements souscrits par les syndicats médicaux. (…) Qui peut croire que des syndicats, régulièrement désavoués par la base dès lors qu’ils ont signé des accords, sont en mesure de peser sur les pratiques quotidiennes des médecins de terrain ? Le dispositif a, il est vrai, fonctionné en 2005 et 2006. La diminution des arrêts de travail, qui a pour origine non les engagements des médecins mais, selon la CNAMTS elle-même, l’intensification des contrôles, les évolutions démographiques et la conjoncture de l’emploi, a permis de gager des augmentations d’honoraires. Toutefois, des tensions réapparaissent en ce début d’année 2008, après la reprise de la croissance des indemnités journalières en 2007, dont les médecins ne sont pas plus responsables qu’ils ne l’étaient de la décroissance antérieure. »

La conclusion est laissée à la Cour des comptes (septembre 2007) : « Une place aussi essentielle des dispositions conventionnelles dans l’organisation du système de soins présente le risque de subordonner cette organisation aux objectifs d’optimisation des revenus ainsi qu’à des positionnements d’appareils syndicaux. » Cela ne signifie pas qu’il faut rejeter le dispositif conventionnel, mais que, dans un pays démocratique, l’organisation des soins devrait dépendre d’abord de la volonté nationale, telle qu’elle est exprimée par ses représentants (Parlement et partenaires sociaux) et par l’État.

Sève est édité par les Éditions de Santé — 49, rue Galilée, 75116 Paris - Tél. : 01 40 70 16 15 — Fax : 01 40 70 16 14 —
et les Presses de Sciences Po — 117, boulevard Saint-Germain, 75006 Paris - Tél. : 01 45 49 83 64 — Fax : 01 45 49 83 34 —
le numéro : 35 euros.

Cet article fait suite à un article paru précedemment dans Carnets de santé : " Les médecins et leurs représentants : le poids de l’histoire ", tiré du même numéro de la revue Sève.

À lire également dans le même numéro, un article de Sandrine Buscail (Le Yalta syndical autour de la médecine générale - l’auteure travaille à l’HAS) qui retrace l’histoire des négociations de ces dernières années, autour de l’enjeu de définir la médecine générale : plutôt fastidieux, mais instructif sur un parcours sinueux.




     
Mots clés liés à cet article
  assurance maladie ville (ambulatoire) dépenses de ville parcours de soins médecins partenaires sociaux rémunération des médecins
     
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7 Messages de forum

  • L’auteur de cet article est comme son gourou Claude EVIN un dangereux généralistophobe sectaire et dogmatique qui ne jure que par le tout public et qui déteste tout ce qui évoque la médecine libérale. Je pose donc la question suivante : pourquoi les jeunes médecins ne veulent ils plus devenir médecin généraliste si c’est une profession tellement bien lotie ? Même devant l’évidente désaffection pour la médecine générale dîte "libérale", ces politiciens sectaires refusent d’admettre qu’ils se sont plantés dans leurs jugements depuis 30 ans. Dieu soit loué mes enfants ne font pas d’études de médecine. Dr Didier JOSEPH, médecin de campagne.
  • Comme à leur habitude les economistes et autres journalistes démontent les pseudo avantages des medecins .Mais en ce mois d’octobre 2008 ou toutes leurs certitudes se sont effondrées ,quel crédit peut on encore leur allouer ? L’économie n’est pas une science ,elle n’est que politique ..... D’autres professions vont éclore pour remplacer ces hommes peu rigoureux et revenir à un débat sérieux ,constructif et scientifique .Fin d’une époque ?fin des sornettes économiques ...enfin ..
    • Les deux commentaires précédents sont malheureusement le reflet d’une réaction assez fréquente chez les médecins dès que quelqu’un ose parler de leurs revenus ou rappeler l’existence de la sécurité sociale. Assez fréquente, mais, je crois, de moins en moins, en particulier chez les jeunes généralistes que je rencontre, qui aiment leur métier et qui ne font certainement pas porter le poids de ses difficultés sur les journalistes ou les économistes.

      Quelques précisions donc. Claude Évin n’est pas mon gourou, ni qui que ce soit d’ailleurs. Cela étant, je ne partage pas l’appréciation qui en est faite, ni le ton sur lequel elle est faite, proprement agaçant chez des gens censés faire preuve de respect et d’écoute.

      Je ne déteste pas la médecine libérale, comme le montre plusieurs autres articles de ce site. En revanche, je pense que le paiement à l’acte pose quelques très sérieux problèmes, ce qui ne veut pas dire qu’il faut le supprimer, mais qu’il faut le compléter. Vous avouerez qu’il ne s’agit pas là d’une position extraordinairement originale ou subversive, puisqu’elle est reprise par bon nombre de médecins, y compris au Conseil national de l’Ordre. Il faut également rappeler que le système du paiement à l’acte n’est pas forcément le plus avantageux financièrement pour les médecins, comme le montre un certain nombre d’exemples étrangers. J’ose même penser que l’on peut faire co-exister plusieurs modes d’exercice : dans un système libéral, la règle est tout de même que le meilleur gagne. Est-ce un principe qui vous dérange ?

      Je ne crois pas que ce soit exclusivement aux médecins de définir le système de soins, bien qu’ils aient évidemment plus qu’un mot à dire. Jusqu’à preuve du contraire, dans une société démocratique, les enjeux qui concernent tout le monde ne sont pas réservés à une élite, voire une caste, du moins s’y efforce t’on.

      Les certitudes des économistes et autres journalistes ne se sont pas effondrées en octobre 2008, pour la bonne raison que, comme les médecins, ils sont loin de constituer un groupe homogène. L’économie n’est pas une science "dure", certes, la médecine non plus. "La science économique" a su prévoir le crash financier, du moins un bon nombre de ses représentants, mais comme la médecine n’empêche pas toutes les évolutions fatales ni n’en prévoit la date exacte, tout en sachant qu’elles sont inéluctables, elle n’a rien pu faire pour l’empêcher, pour des raisons que je ne peux pas développer ici. Je vous conseille cependant de revenir, par exemple, au livre de Patrick Artus (le capitalisme est en train de s’autodétruire), interviewé dans Carnets de santé. Comme beaucoup de ses confrères, il savait que le problème surviendrait, mais il ne savait pas quand. Les médecins sont ils beaucoup plus malins ?

      Permettez moi donc en conclusion de vous suggérer de revenir à la rigueur que vous préconisez et d’avoir quelque attention aux arguments que l’on vous avance si vous voulez avoir vraiment un débat "sérieux, constructif et scientifique" plutôt qu’un acquiescement béat à vos propos.

      Restant bien à vous, Serge Cannasse

      • Je suis bien navré de vous avoir si irrité .Je souhaitais seulement vous mettre en face d’ une réalité ,certes déprimante pour vous : vos certitudes ne sont plus de notre temps . Constat amer certes ,mais que vous devez admettre : la technocratie est bien finie et la verbologie fait maintenant partie du passé .Au fait nombre de plubications économiques montrent que la qualité des soins est bien moins bonne qu’avec le paiment à l’acte ...... finalement , notre systeme de soins ne serait il pas le meilleur ? faut il chercher ailleurs ou la qualité (et non la quantité .....)est un critere peu recherché ? Bien à vous et restant disponible pour un débat sérieux,rigoureux et scientifique
      • Bonjour,

        Préparant, pour cet après-midi, une intervention devant les étudiants de troisième cycle de médecine générale de ma région, je suis tombé par hasard sur votre site.

        Didier Joseph que je connaissais bien, pour avoir été au même syndicat, ne vous répondra pas ; il est décédé voici quelques mois, et le burn-out y joue manifestement une part. A ce propos je tiens à dire que pour une profession bien "nantie" par rapport à la moyenne de la population, il est étonnant de constater l’importance du nombre de suicides, proportionnellement presque trois fois supérieur à France Télécom. (chiffres CARMF) S’il est ô combien légitime de s’inquiéter de ce qui passe à l’intérieur de cette société, il serait bienvenu de s’inquiéter de ce fait.

        Pour le reste je suis assez d’accord avec vous, notamment sur le fait que les médecins perdent leur capacité d’écoute lorsqu’on parle de leurs revenus.

        Je suis moi aussi médecin généraliste mais aussi citoyen et à ce titre attaché à une assurance maladie solidaire que nous voyons chaque jour un peu plus attaquée. Je suis persuadé aussi que le paiement à l’acte exclusif est dépassé. Il y a un certain nombre de tâches qui ne peuvent être prises en compte que par une forfaitisation. (prévention, éducation thérapeutique, coordination, travail de synthèse, ...). La médecine a évolué et ses acteurs aussi (patients comme médecins et professionnels de santé). Bien d’accord aussi sur le fait qu’on ne peut laisser les seuls médecins décider de notre système de santé. Les pouvoirs publics mais aussi tout citoyen a son mot à dire.

        Un autre jour il faudra qu’on parle de démographie médicale, de liberté d’installation. L’histoire des zones déficitaires n’est, à mon avis, que l’arbre qui cache la forêt ; à savoir que le vrai problème est celui de l’attractivité pour la médecine générale libérale et qu’à force d’initiatives malheureuses on est en train de bousiller cette médecine de proximité qui existait en France. Bien cordialement Pascal Lamy

        Voir en ligne :

        • merci de votre intérêt. cet article déjà un peu ancien ne retraçait pas strictement mon point de vue, mais celui d’un spécialiste reconnu de la question, avis que j’ai trouvé intéressant bien entendu, puisque j’en rendais compte.

          Loin de moi l’idée de vouloir dire que les médecins sont des "nantis" : ils sont parmi les personnes à avoir les plus hauts revenus en France, ce qui ne veut pas dire la meilleure qualité de vie !

          Permettez moi de vous inciter à lire les nombreux articles sur la démographie médicale publiés sur ce site : ils vont, je crois, dans votre sens (notamment mon dernier billet d’humeur).

          bien cordialement votre serge cannasse

 
     
   
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