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Le système d’assurance santé aux États-Unis
octobre 2007, par serge cannasse 

La DREES vient de publier une très utile mise au point sur « Le système d’assurance santé aux Etats-Unis » (Études et Résultats n° 600, septembre 2007), qui permet de mieux comprendre le récent veto présidentiel à l’extension du programme SHIP d’assurance santé pour les enfants pauvres, mais aussi pourquoi les enjeux d’assurance maladie alimentent de plus en plus le débat électoral pour les présidentielles de 2008. Autre intérêt : donner un élément de comparaison, au-delà des opinions reçues, pour notre propre débat sur notre système de santé.

L’article qui suit est un résumé de celui d’Études et Résultats, qu’il copie largement, avec cependant quelques aménagements de style et de présentation.

Plus de 59 % des Américains sont couverts par une assurance privée de santé liée à l’emploi en 2005, contre près de 64 % en 2000. La hausse du coût de la santé a conduit à un désengagement des entreprises, en particulier des petites entreprises. Alors qu’en 1998, deux tiers des entreprises de plus de 200 salariés offraient une couverture santé à leurs retraités, ce n’est plus le cas en 2006 que d’environ une entreprise sur trois.

Parmi les salariés disposant d’une assurance santé fournie par l’employeur, les personnes célibataires financent, en moyenne, 16 % du montant des primes de leur assurance santé et les familles, environ 27 %, le solde étant pris en charge par l’employeur.

La prise en charge publique de la couverture santé est réalisée à travers deux programmes : Medicare et Medicaid-SCHIP. » Celui-ci est « mis en oeuvre par les différents états et financé conjointement par l’état fédéral, pour les enfants et certaines familles pauvres (les parents et leurs enfants, les femmes enceintes et les personnes handicapées bénéficiaires du SSI : Supplemental Security Income, revenu minimum de subsistance). Plus du quart de la population (27,3 %) est couvert par un de ces deux programmes.

Le nombre de personnes non assurées a continué de croître au cours de ces dernières années, atteignant, fin 2005, 46,6 millions de personnes contre 42 millions en 2002. Fait surprenant, un quart de la population non assurée aurait droit à une assurance santé par l’un des deux programmes publics pour les personnes pauvres (Medicaid) ou pour les enfants (SCHIP). Ces personnes ignorent elles leurs droits ou hésitent-elles à les faire valoir en raison notamment de la stigmatisation qui s’attache à l’aide sociale et des complications administratives ?

Pour être complet, il faut noter que tout le monde a la possibilité de se faire soigner en urgence dans les hôpitaux publics. De plus, beaucoup de villes proposent des soins gratuits dans des dispensaires publics.

Medicare

Il est « destiné aux personnes âgées de plus de 65 ans et aux personnes handicapées dans l’incapacité de travailler.

Il est financé par des cotisations sociales des actifs, pour la partie destinée à l’hospitalisation, et par des ressources fiscales et assurances volontaires pour les soins médicaux. 13,7 % de la population en bénéficiaient en 2005. Plus de 12 % de ses bénéficiaires sont handicapés.

Une loi adoptée par le Congrès, The Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act of 2003 (MMA), étend les prestations offertes par Medicare au remboursement des médicaments à partir de 2006. Elle vise à une privatisation progressive de l’assurance publique pour les personnes âgées à compter de 2010, à la suite d’expérimentations menées sur plusieurs sites durant six ans.

Medicare se décompose désormais en quatre parties (seules les deux premières existaient avant la loi de 2003) :
A : assurance hospitalisation obligatoire qui couvre les dépenses hospitalières et les séjours en maison de repos
B : honoraires des professionnels de santé
C : appelée « Medicare Advantage », permettant aux bénéficiaires de s’affilier à des Plans santé proposés par des compagnies d’assurance privées.
D : couvre les médicaments. Les dépenses pharmaceutiques sont prises en charge sur la base de 75 % des dépenses jusqu’à un plafond de 2 400 dollars, avec une franchise de 265 dollars, en 2007. Au-delà de 2 400 dollars et jusqu’à 5 451 dollars, les dépenses de médicaments ne sont plus couvertes (donought hole). à partir de 5 451 dollars, les dépenses de médicaments sont de nouveau prises en charge à un taux de 95 % (benefit’s catastrophic coverage) car les assurés sont considérés comme atteints de maladies graves ou chroniques. Pour les personnes disposant de revenus inférieurs à 12 000 dollars par an, les achats de médicaments sont pris en charge à hauteur de 95 % et en totalité dès lors que la dépense à la charge réelle de l’assuré dépasse 3 850 dollars par an.

à noter que tous les projets de loi qui proposaient une extension de la couverture aux médicaments (avant celle de 2003) se sont heurtés à l’hostilité de l’industrie pharmaceutique qui craignait que l’état ne mette en place, à cette occasion, un contrôle des prix afin de limiter la croissance des dépenses largement due aux prix très élevés des médicaments aux USA.

SCHIP (State Children’s Health Insurance Program), créé en 1997, complète Medicaid pour fournir une assurance aux enfants vivant dans des ménages ne relevant pas de Medicaid et disposant de revenus inférieurs à 200 % du seuil de pauvreté fédéral.

Managed Care
Le Managed Care est devenu le mode d’organisation des soins dominant. Il réunit les fonctions d’assurance et de production des soins au sein d’un même organisme. Plus de 70 % des Américains sont inscrits dans un plan de Managed Care, soit par l’intermédiaire de leur employeur, soit individuellement, ou encore dans le cadre de Medicare et Medicaid.

Les Managed Care Organisations (MCO) sont très variées, mais présentent souvent des caractéristiques communes : choix limité des praticiens, filière d’accès aux soins secondaires, conventionnement sélectif des médecins, incitations financières pour les praticiens, gestion de la qualité des soins et de l’utilisation des services. Les modèles diffèrent en fonction de la liberté laissée aux patients dans le choix du médecin et des types de contrats passés avec les praticiens. Sauf cas d’urgence, l’assuré ne peut en principe s’adresser qu’à un praticien qui fait partie du réseau.

61 % des personnes interrogées pensent que les organismes de Managed Care sont surtout préoccupés par les économies à réaliser plutôt que par la volonté de fournir le meilleur traitement possible.
Cependant, un article de la revue Health Affairs qui a comparé toutes les études empiriques de qualité menées sur les HMO (Health Maintenance Organizations, ou réseaux de soins, historiquement première forme des MCO) entre 1997 et 2001, conclut que l’état de santé des assurés des HMO semble comparable à la moyenne mais les traitements coûteux, tels que les soins intensifs et les services d’urgences, seraient un peu moins utilisés dans ces organismes.

Parmi les points positifs : la mise en place par la plupart des MCO de politiques de prévention et de services d’éducation pour la santé, de politiques de Disease Management (coordination de l’ensemble des soins) pour les personnes souffrant de pathologies graves et coûteuses, ainsi que de politiques de continuité des soins pour les personnes handicapées et les personnes âgées dépendantes (Case Management).

Le cas particulier du Massachussets
Le Massachusetts est le premier état des états-Unis à avoir adopté une législation qui fournit une assurance maladie quasiment universelle à ses citoyens. Il est difficile de penser que l’instauration d’une couverture maladie obligatoire puisse être généralisé rapidement à l’ensemble des états. Cependant, onze d’entre eux réfléchissent actuellement à des réformes similaires, dont la Californie, dont le gouverneur, Arnold Schwartznegger, s’est déclaré « profondément déçu » par le récent veto présidentiel (Le Figaro du 3 octobre 2007).

Il faut noter qu’une grande partie des chefs d’entreprise commence à militer pour une réforme en profondeur de l’assurance maladie car le renchérissement des coûts alourdit fortement leurs budgets.
Si l’objectif d’assurer à tous les citoyens américains une couverture santé semble désormais largement partagé par l’ensemble des acteurs et par la majorité de la population, de nombreuses divergences se manifestent néanmoins quant aux modalités préconisées pour atteindre cet objectif.

Veto présidentiel à SCHIP

La pérennité de SCHIP est aujourd’hui conditionnée par la reconduction de son financement par le Congrès pour les cinq prochaines années. Trois projets différents sont en discussion.

Le projet du président Bush propose une augmentation du financement fédéral de 5 milliards de dollars pour cinq ans. Le projet soutenu par le Sénat porterait cette augmentation à 35 milliards financés par un accroissement de la taxe sur les cigarettes et enfin celui de la Chambre des représentants cible une augmentation de 50 milliards de dollars financés en plus par une réduction des subventions au programme Medicare. Selon le CBO, les propositions du Sénat permettraient d’accroître de 3 millions le nombre d’enfants assurés, celle de la Chambre de 5 millions, alors que la proposition présidentielle risquerait de réduire le nombre d’enfants couverts. » (études et Résultats n°600)

Dans Le Figaro du 4 octobre 2007, on apprend que le Sénat a voté son projet « avec une majorité écrasante (67 pour, 29 contre), mais le soutien apporté à la Chambre des représentants (265 voix pour, 159 contre) reste inférieur à la majorité des deux tiers nécessaire pour contourner un veto présidentiel » survenu effectivement le 3 octobre. «  Ce veto, le quatrième en presque sept années passées à la Maison-Blanche, va largement à l’encontre de l’opinion publique. Selon un sondage réalisé pour la chaîne de télévision ABC et le Washington Post, plus de sept Américains sur dix soutiennent ce programme. » (celui du Sénat)) Le projet du Président Bush vise à transférer SHIP à des assurances privées afin de réduire les dépenses fédérales.




     
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  assurance maladie Etats-unis réseaux industrie pharmaceutique sécurité sociale lois et système judiciaire assurances privées
     
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