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Legman Michel
novembre 2008, par serge cannasse 

Président du Conseil national de l’Ordre des médecins, Michel Legman est électroradiologiste libéral à Neuilly-sur-Seine (92), dont il est par ailleurs maire-adjoint. L’entretien passe en revue un certain nombre de problèmes liés à l’exercice médical : démographie, féminisation, attrait croissant des jeunes pour le salariat, relations avec l’Assurance maladie, refus de soins, dépassements d’honoraires, informatisation, ...

Vous avez préconisé une réforme de l’Ordre des médecins, en mars 2008. Où en est-on ?

Nous avons proposé une modernisation qui ne touche pas aux missions essentielles de l’Ordre, mais améliore son fonctionnement et sa représentativité. En particulier, en modifiant le rythme des élections (tous les trois ans au lieu de tous les deux ans), elle doit permettre une plus grande stabilité du bureau afin de mieux assurer le suivi de dossiers de plus en plus complexes. Elle autorise aussi une meilleure représentativité des régions dont certaines, comme la PACA, l’Aquitaine, Rhône-Alpes, le Nord, sont actuellement sous-représentées. Il s’agit d’une démarche qui s’inscrit dans le sens de tous les rapports IGAS publiés sur le sujet et qui est soutenue par trois autres Ordres (pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes). Les textes ont été vus et revus par la DHOS et sont prêts. Nous sommes donc déçus de ne pas en trouver trace dans l’actuel projet de loi. Mais nous ne renonçons pas à les faire introduire, notamment par l’ajout dans la loi d’un amendement parlementaire autorisant le Gouvernement à gérer la question par ordonnance. Le surcroît de travail pour une session parlementaire bien remplie ne devrait pas être excessif…

Le Conseil national vient de publier un important travail sur la démographie médicale. Quels en sont les principaux points ?

L’Ordre est la seule institution précisément compétente dans ce domaine, en raison de l’inscription obligatoire qui lui permet de connaître le nombre de médecins en activité et leurs modes d’exercice. Il faut insister sur le fait que le nombre de diplômés pour 100 000 habitants ne veut strictement rien dire : pour cent diplômes, il n’y a qu’une vingtaine d’installations. De plus, il n’y a que 33 % des généralistes qui font de la médecine de premier recours, c’est-à-dire qui sont susceptibles de figurer sur les tableaux de garde et de faire de l’urgence. L’augmentation systématique du numerus clausus n’est pas donc pas une solution à la pénurie démographique, car elle revient à tenter de remplir un vase par le haut alors qu’il se vide par le bas, de nombreux médecins n’exercent pas la discipline correspondant à leur diplôme.

Pour la première fois on observe que 54 % des médecins en activité sont des femmes, ainsi que l’attractivité croissante de l’exercice salarié au détriment du libéral exclusif. L’augmentation notable des médecins remplaçants peut s’expliquer par le fait que les jeunes générations veulent pouvoir aménager leur temps de travail : conserver leurs week-ends libres et ne pas être astreints aux gardes, par exemple. Ces données et bien d’autres reflètent le caractère incontournable de la présence, et en bonne place, de l’Ordre dans les futures ARS, rôle que je revendique avec force. Comment en effet prétendre organiser la santé dans les régions et départements sans la connaissance précise de qui fait quoi, à quel endroit, dans quelles conditions, avec quelles compétences et pendant combien de temps (temps plein ou partiel) ?

Quelles solutions préconisez-vous ?

Il faut donner un véritable statut à la médecine générale, en reconnaissant enfin qu’elle est une spécialité comme les autres. Il faut qu’elle bénéficie d’une véritable filière universitaire, avec une véritable intégration de ses professeurs dans le corps universitaire et avec un nombre de chefs de clinique en rapport avec le nombre d’internes en médecine générale. Bien entendu, il faut que le C soit égal à un CS.

Dans un premier temps, nous risquons d’avoir deux sortes de généralistes : ceux qui ont le DES et ceux qui ne l’ont pas. Quid des milliers de médecins exerçant depuis des années ? Pour eux, un modus vivendi avec la DHOS a été trouvé : une commission des conseils départementaux examine les demandes de qualification ; les demandeurs doivent prouver qu’ils exercent la médecine générale depuis plusieurs années.

Enfin, les maisons de santé pluridisciplinaires peuvent être une bonne solution dans les zones sous-médicalisées, si on n’y met pas trop de contraintes administratives… Je tiens à souligner qu’il ne s’agit en aucun cas de structures plus ou moins étatisées, destinées à remplacer l’exercice libéral, comme certains ont pu l’avancer.

Vous ne mentionnez pas les réseaux de soins.

Certains fonctionnent bien, comme les réseaux « diabète » ou les réseaux « cancer », mais je ne sais pas si, de manière générale, leurs résultats sont à la hauteur de leur coût.

Quel bilan faites-vous du parcours de soins ?

Au départ, l’idée est bonne. Ce parcours a considérablement réduit les comportements de nomadisme médical et les examens redondants, contre lesquels il a été institué. Mais pour l’essentiel, il a consisté à fidéliser une clientèle déjà acquise à son médecin traitant.

Certaines spécialités en ont souffert : les dermatologues, les angéiologues, les ORL. Il aurait été juste que des dispositions permettent d’amortir leur manque à gagner. En ce qui concerne les généralistes, cela n’a pas provoqué un surcroît de leur activité. Il y a eu quelques problèmes dans les cabinets de groupe quand un patient est vu par un médecin du cabinet qui n’est pas le médecin traitant ; il doit veiller à certaines contraintes pour remplir les formulaires de remboursement, avec en conséquence une augmentation du temps administratif.

Et quel bilan du DMP (dossier médical personnel) ?

Si on avait commencé par demander l’avis des principaux intéressés, c’est-à-dire les médecins, on n’en serait sans doute pas là où on en est aujourd’hui. Nous sommes évidemment pour l’utilisation de la télématique en médecine. Le Cnom a d’ailleurs rendu public en mai 2008 un certain nombre de mesures dans son livre blanc sur l’Informatisation de la santé (en ligne sur site du Cnom) et notamment sur la messagerie personnelle sécurisée. Par ailleurs, nous travaillons avec l’Ordre des pharmaciens à partir de leur dossier pharmaceutique. Nous avons de nombreux projets en commun pour conforter notre représentation auprès des instances européennes, pour répondre à certaines propositions comme celle de la Commission européenne d’ouvrir le capital des SEL (sociétés d’exercice libéral) à des acteurs non professionnels : il est évident que si nous acceptons l’entrée des fonds de pension ou des banques dans les sociétés de biologistes, elle aura lieu également dans les cabinets de radiologie, les cabinets dentaires, les pharmacies, les cabinets médicaux, etc. Ces capitaux n’ont pas pour finalité la santé publique, mais la rentabilité. Nous ne pouvons pas laisser le contrôle de nos cabinets à des capitaux « sauterelles », un jour ici, un jour ailleurs !

Vous avez récemment vigoureusement réagi à deux articles du projet de loi Hôpital Patients Santé Territoire.

Nous sommes extrêmement choqués qu’il soit prévu que l’Assurance maladie puisse prendre directement des sanctions contre les médecins pour refus de soins ou dépassements d’honoraires. Cela n’est pas de son ressort, cela relève de la déontologie professionnelle, donc de l’Ordre. Ce sont les caisses d’Assurance maladie qui peuvent savoir s’il y a des honoraires hors norme, hors tact et mesure, puisque ce sont elles qui reçoivent les feuilles de demande de remboursement. Leur devoir est alors de saisir les conseils départementaux de l’Ordre, mais elles ne le font pas. De même que c’est par méconnaissance de l’existence de l’Ordre que des patients très défavorisés et qui se heurtent à des refus de soins s’adressent aux caisses, qui devraient alors les réorienter vers notre institution.

Nous sommes également opposés au guichet unique, qui est d’une prétention exorbitante. Nous disposons de tous les renseignements utiles pour vérifier les compétences des médecins et les conseiller dans leur installation. Je ne vois pas d’intérêt à ce qu’ils s’adressent aux caisses d’Assurance maladie et à l’URSSAF pour savoir s’ils peuvent exercer à tel endroit.

L’Assurance maladie a récemment donné aux médecins le droit de justifier auprès d’elle un refus de soins. Qu’en pensez-vous ?

C’est une mesure de rééquilibrage. Bien souvent, les bénéficiaires de la CMU-C sont des surconsommateurs qui doivent savoir qu’ils ne bénéficient pas de surdroits par rapport aux autres patients.

Les associations qui s’en occupent prétendent que rien ne permet de l’affirmer.

Je peux vous assurer que dans mon cabinet, il n’y a pas une semaine sans que l’un d’eux ne vienne pas à un rendez vous sans prévenir. Je pense qu’il est juste que les deux parties soient entendues, comme le prévoit le texte de l’Assurance maladie. J’ai dû traiter personnellement trois refus de soins chez des patients bénéficiant de la CMU, à la demande du cabinet de Madame Bachelot. Convoqués, les patients étaient incapables de s’exprimer en français et notamment d’expliquer qu’ils bénéficiaient de la CMU. En dialoguant avec eux et leurs représentants, l’affaire s’est arrangée immédiatement. C’était quand même remonté jusqu’au cabinet de la ministre !

Je suis opposé à tout refus de soins, quelle que soit l’origine du patient et son niveau socioculturel. Je n’apporte aucune nuance à ce principe. Mais il faut arrêter de faire du paupérisme. En cas de refus de soin ou de dépassement d’honoraires, les caisses doivent saisir le conseil départemental de l’Ordre. Médecin et patient sont alors entendus dans ces instances disciplinaires, qui sont présidées par un magistrat et non par un médecin. Les patients et leurs organisations prennent donc part à l’audience, la transparence est totale. S’il y a appel de la première décision, la délibération a lieu en Chambre disciplinaire nationale, présidée par un Conseiller d’Etat.

Je suis favorable à ce que, dans les zones où il y a peu de médecins en secteur 1, les médecins de secteur 2 soient astreints à effectuer un pourcentage d’actes en secteur 1, par exemple 30 %, pour rééquilibrer l’offre de soins. Enfin, il ne faut pas oublier que 92 % de nos concitoyens ont une mutuelle.

L’Ordre a récemment pris position sur le contrôle d’un arrêt de travail par un médecin mandaté par l’employeur ou l’assurance maladie.

Nous avons rappelé que ces contrôles doivent être effectués dans des conditions d’objectivité suffisantes avec une procédure claire, en toute indépendance du médecin contrôleur. Si il y a contestation de la décision du médecin prescripteur, les indemnités journalières ne doivent pas être suspendues, jusqu’au prononcé de l’arbitrage.

Quelle évaluation des pratiques professionnelles (EPP) souhaitez-vous ?

Je plaide depuis longtemps pour une simplification, notamment pour unifier les formations quel que soit le mode d’exercice des médecins qui en bénéficient. Dans l’actuel projet de loi, il n’existerait plus qu’un seul Conseil à la formation, au lieu des trois actuels et du comité de coordination. Mais il semble que beaucoup de monde y participerait, ce qui n’est pas un gage d’efficacité !

Je suis également favorable à la réunion des financements dans un seul panier : formation professionnelle continue, URML, Assurance maladie, industrie. Enfin il faut réunir la FMC (formation médicale continue) et l’EPP : elles sont complémentaires, l’EPP fait partie de la FMC. Les contrôles ne doivent pas être policiers. On sait bien qu’il y a toujours quelques défaillances humaines, quelle que soit la profession. Il suffit de les repérer et de les corriger, notamment par le truchement des Commissions ordinales de conciliation.

Envisagez-vous d’autres modes de rémunération que le paiement à l’acte ?

Bien sûr ! Toutes les rémunérations sont admissibles. Certains d’entre nous ont déjà des modes d’exercice et de rémunération multiples.

Je suis pour la transparence, en particulier sur les statuts hospitaliers. La réforme de 1958 a donné une triple casquette aux médecins de CHU : consultation, enseignement, recherche. Il s’y est ajouté les tâches administratives, les consultations privées et les expertises. Personne ne peut tenir six rôles à la fois !

Site du CNOM (Conseil national de l’Ordre des médecins)

Entretien paru dans le numéro 16 du 21 octobre 2008 du Concours médical.
Photo : © serge cannasse

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  DMP hôpital ville (ambulatoire) parcours de soins partenariats interprofessionnels discriminations médecins accès aux soins
     
     
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