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Les associations " 1901 " : des acteurs méconnus de la promotion de la santé
février 2009, par serge cannasse 

Le projet de loi HPST a l’ambition de combiner pilotage de l’État et jeu des acteurs locaux. Dans le champ de la prévention, il identifie ces derniers aux « offreurs de soins » et aux collectivités territoriales. Or en matière de promotion et d’éducation de la santé, il en existe bien d’autres, dont certains jouent un rôle considérable et largement ignoré : les associations (au sens générique du terme et non seulement les associations d’usagers du système de soins).

C’est ce qu’a montré Patrick Laure (Direction régionale jeunesse et sports) dans une communication présentée à Nancy dans le cadre des discussions publiques sur la place de la promotion de la santé organisées par la Société française de santé publique et l’Espace lorrain de santé publique, le 16 décembre 2008.

Un secteur très dynamique

Les associations constituent un secteur très dynamique en France : il s’en crée entre 65 000 et 67 000 chaque année. Les plus nombreuses ont pour objet le développement, l’économie, la culture et le sport, puis la santé et le social.

Associations de santé : le reproche infondé du poids des salaires

Certaines emploient des salariés, d’autres non. Les premières sont en majorité des associations sportives et, surtout, celles qui oeuvrent dans le champ social et sanitaire : ces dernières mobilisent à peu près la moitié des équivalents temps plein de l’ensemble des associations. Dans la plupart des associations employant des salariés, ceux-ci sont mis à leur disposition par d’autres institutions, à l’exception notable des associations travaillant dans le champ de la santé, qui paient directement leurs employés sur leurs ressources. Ainsi, entre 20 et 30 % des personnels salariés des associations d’éducation et de formation sont mis à leur disposition (Éducation nationale) ; la proportion monte à 60 % environ pour les associations culturelles (Ministère de la Culture) ; elle n’est que de 6 % pour les associations s’occupant de santé.

Cette donnée explique une difficulté récurrente de ces associations : pour un certain nombre de responsables administratifs, leur budget apparaît disproportionné par rapport aux actions menées. S’ils acceptent de financer celles-ci, ils refusent souvent de débourser pour les salaires. Or sans salariés, aucune action n’est possible. Le budget de ces associations provenant pour la moitié, voire les deux tiers, de fonds publics, il est très important de sensibiliser les politiques à cette question.

Des structures pérennes

Contrairement à une opinion répandue, la plupart des associations ont une très longue durée de vie : en moyenne 49 ans pour celles qui s’occupent de chasse et de pêche, 24 ans pour celles qui oeuvrent dans le social, la santé, les loisirs et la vie sociale, 13 ans pour celles qui s’occupent d’insertion et d’aide aux chômeurs.

Des acteurs portant l’essentiel des projets locaux de santé

Il est très difficile de connaître avec précision quelles sont les associations qui ont des actions en promotion et éducation de la santé. Elles sont en effet de trois types :
- D’abord celles qui sont spécifiquement dévolues à un problème de santé particulier (sida, dépendance à l’alcool, au tabac, etc) ou à une thématique de santé.
- Ensuite celles dont l’objet statutaire n’est pas la santé, mais qui peuvent avoir des actions dans le champ de la santé, explicites et pouvant faire l’objet de subventions dans le cadre des GRSP : elles agissent dans le champ de la santé tout en restant dans leur champ de compétence. Ainsi des associations d’activité physique ou sportive, des associations culturelles (théâtre), celles de lutte contre la pollution ou pour l’environnement, etc. Au passage, il faut noter que les actions de santé des associations sportives, mais aussi de santé, peuvent bénéficier sous certaines conditions d’une subvention par le Ministère de la jeunesse et des sports dans le cadre du CNDS (Centre national de développement du sport).
- Enfin, le troisième type rassemble les associations d’usagers, de patients, de familles de patients.

En 2007 en Lorraine, 60 % des projets de santé déposés au GRSP (Groupement régional de santé publique) provenaient d’associations, 18 % de l’Éducation nationale, 4 % des communes. Les proportions sont vraisemblablement comparables dans les autres régions. Cela signifie clairement que l’essentiel des projets de santé est porté par les associations. En Lorraine, leurs actions portent essentiellement sur l’alimentation et les addictions, conformément au PRSP (Plan régional de santé publique).

Le champ d’intervention de la plupart des associations se limite à la commune, voire au quartier. Cela signifie qu’elles réalisent un maillage très fin du territoire. Ce sont des acteurs de proximité, engagés dans une démarche participative.

En conséquence, il est inenvisageable de se passer du tissu associatif dans le champ de la promotion de la santé ou de l’éducation pour la santé.

Un besoin de mutualisation et de méthodologie

Il leur est pourtant fait plusieurs reproches : leur nombre, leur dispersion et leur manque de coordination, leur caractère trop localisé, leur incapacité à se développer par leurs propres moyens, leur manque de professionnalisme. Pour la plupart, à l’exception notable du mouvement sportif, elles n’ont pas réussi à se fédérer ou tout au moins à créer une sorte d’élan identificateur. En revanche, on leur crédite en même temps leur maillage très fin du territoire, leur militantisme, leur volonté d’agir.

Il y a peu (2 octobre 2008), est paru un décret instituant un certificat de formation à la gestion associative, dont la détention pourra peut-être constituer un argument pour obtenir des subventions. Il faut également renforcer leurs compétences en promotion et éducation pour la santé, notamment dans la mise en place de critères d’évaluation. Cela passe vraisemblablement par la mutualisation de leurs compétences et de celles d’autres institutions dotées de plus d’expérience, quoiqu’il s’agisse là d’un objectif difficile à atteindre actuellement.

La mise en place de méthodologies est donc un enjeu certain, d’autant qu’elles pourraient sans doute inspirer les responsables des petites communes, qui rencontrent les mêmes difficultés de manque de temps et de formation, notamment pour évaluer l’impact de leur politiques en termes de santé, comme on l’a noté plus haut. Il y a ici un champ important de travail.

Le compte-rendu du débat public lorrain pendant lequel a eu lieu cette intervention est disponible en cliquant ici .
Les diapositives illustrant l’intervention sont disponibles en cliquant ici .

Le débat lorrain est l’un des débats organisés dans toutes les régions de France par la SFSP (Société française de santé publique) pour discuter de la place de la promotion de la santé dans le projet de loi HPST et des améliorations pouvant y être apportées, soit par voie législative, soit par voie réglementaire. On trouvera la totalité des contributions et des documents de travail proposés sur le site internet créé pour l’occasion : SFSPenrégions , dont j’encourage vivement la fréquentation.
On trouvera une foule d’outils pour l’éducation et la promotion de la santé sur le site de Daniel Oberlé, Pratiques en santé , qui est un des principaux organisateurs de l’initiative de la SFSP.
Enfin, bonne nouvelle ! adhérer à la SFSP est désormais possible par internet ; cliquer ici (pour la modique somme de 19 euros pour les particuliers, 160 euros pour les personnes morales).

Sur Carnets de santé, lire Associations : professionnalisation et évaluation de l’utilité sociale

Photos : Tamil Nadu (Inde du sud), Paris, 2008 © serge cannasse

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