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Les infirmiers sont ils concernés par la loi Hôpital Patients Santé Territoires ?
mars 2009, par serge cannasse 

Si elle est adoptée sans grande modification par rapport au texte initial, ce qui est très vraisemblable, que va changer la loi HPST pour les infirmiers ? a priori, pas grand chose. Il est en effet assez peu question d’eux dans le texte, sinon en tant que professionnels de santé ou auxiliaires médicaux. Or, sous une allure dispersée, les passages où ceux-ci sont mentionnés esquissent de nouvelles possibilités. Mais, comme pour une grande partie du projet, le texte est suffisamment flou pour laisser ouverte la discussion parlementaire et les arrangements à venir, en particulier lors de l’adoption des arrêtés ministériels et des décrets d’application qui devraient suivre la promulgation de la loi.

Comme toute proposition de loi, le texte comprend un exposé des motifs et des propositions d’articles à modifier ou à introduire dans les textes légaux existants (par exemple, le code de la santé ou la loi relative à la fonction hospitalière). Il se compose de quatre parties (ou titres).

Gouvernance des établissements de santé : un strapontin pour les infirmiers

Le premier porte sur « la modernisation des établissements de santé ». Il modifie profondément leur « système de pilotage » en donnant une large autorité à un directeur, présidant un directoire (ancien conseil exécutif) et assisté d’un conseil de surveillance, dont « les compétences sont recentrées sur la définition de principes, d’orientations stratégiques et sur des fonctions de contrôle. » Le vice-président de ce conseil est le président de la commission médicale d’établissement (CME), qui « élabore le projet médical, sous l’autorité du président du directoire », les chefs de pôle, médecins, ayant « la responsabilité de son application. »

Les infirmiers sont représentés au sein de la commission des soins infirmiers, de réadaptation et médico-techniques (CSIRMT), qui est consultée pour avis sur ses domaines de compétences, déterminés par voie réglementaire. Un amendement adopté par le Parlement prévoit qu’un membre de cette commission siègera dans le conseil de surveillance ; il pourra donc s’agir d’un(e) infirmier(e), mais pas obligatoirement. Des membres du personnel (5 au maximum, 7 pour les CHU) sont nommés au directoire par son président ; il peut s’agir d’infirmier(e)s, mais rien ne le précise ni y oblige.

Les chefs de pôles ont « l’autorité fonctionnelle sur l’ensemble des personnels médicaux et non médicaux du pôle. » L’exposé des motifs indique qu’ils peuvent « instituer des modalités d’intéressement financier des personnels », mais cette disposition n’étant pas reprise dans les articles proposés, il est impossible de s’en faire une idée précise.

Une opportunité intéressante de coopération avec l’hôpital pour les infirmiers libéraux

En revanche, il est explicitement prévu que le président du directoire peut « admettre » des « auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral » à «  participer aux missions de l’établissement » lorsque les soins doivent être administrés au domicile des patients usagers de celui-ci. Les honoraires de ces auxiliaires sont à la charge de l’établisssement. Leur prestation fait l’objet d’un contrat qui doit être approuvé par le directeur général de l’ARS (agence régionale de santé).

Une occasion pour la recherche en soins infirmiers ?

Il est prévu la possibilité de créer des groupements de coopération sanitaire, comprenant au moins un établissement de santé et pouvant inclure des professionnels de santé libéraux, exerçant isolément ou dans le cadre de maisons de santé ou de réseaux. Cela est soumis à l’autorisation du directeur de l’ARS. Ces groupements sont peut-être une opportunité non seulement d’entamer des coopérations originales, mais aussi de développer des actions de recherche en soins infirmiers, puisque la recherche est explicitement encouragée dans ce cadre.

Une disposition très controversée concerne la possibilité de regrouper les hôpitaux, vue par certaines organisations comme un moyen de réduire le personnel soignant (dont les infirmiers, bien sûr) et donc d’augmenter sa charge de travail. D’autres font remarquer qu’ici, ce n’est pas la loi qui est en cause, mais la politique gouvernementale de restriction des budgets.

Soins de premier recours et infirmiers : de bonnes intentions

Le titre II de la loi, intitulé de façon très optimiste « accès de tous à des soins de qualité », organise les soins de premier recours, définis pour la première fois dans un texte de loi. Ils concernent l’ensemble des professionnels de santé, donc les infirmier(e)s, mais le médecin généraliste y a explicitement le rôle de « pivot ».

Il prévoit que ces professionnels peuvent coopérer entre eux, mais selon des protocoles définis par la HAS et validés par arrêté ministériel et en garantissant la traçabilité des actes effectués. Il faut noter que ces protocoles peuvent être soumis par les professionnels eux-mêmes à la HAS, pourvu qu’ils répondent à un « besoin de santé constaté au niveau régional ». Chaque professionnel impliqué doit être enregistré auprès de l’ARS, qui vérifie qu’il est bien assuré pour les actes impliqués par les protocoles considérés.

L’intention est louable, mais l’articulation entre initiative locale et régulation nationale, toutes deux légitimes, ne va pas de soi en France. Ainsi, on peut craindre la complexité administrative de l’affaire, pour le moins, et se souvenir des réticences manifestées par les organisations infirmières lors des dernières recommandations de la HAS concernant ces coopérations, portant sur l’ignorance de celle-ci quant à l’exercice infirmier.

Répartition des libéraux : en attente des arrêtés ministériels

Pour chaque région, la répartition des professionnels de santé est donnée par le SROS (schémas régionaux d’organisation des soins), qui fait partie du projet régional de santé. L’exposé des motifs indique qu’elle n’est pas « opposable », ce qui signifie qu’elle ne se discute pas une fois adoptée. Ici aussi, pour en savoir plus il faut attendre les arrêtés ministériels qui donneront les «  mesures prévues pour l’installation des professionnels de santé libéraux ». En clair, il faut attendre le résultat de la bagarre entre le gouvernement et les représentants de ces derniers. Sur ce sujet, les péripéties des débats parlementaires (contrainte d’installation ou pas ? amende en cas de refus de prêter main forte dans les zones sous dotées en médecins) ont concerné quasi exclusivement les médecins : à tout seigneur, tout honneur ! disait on autrefois, et ne s’asseoit que rarement sur les bancs de l’Assemblée le vulgus pecum infirmier.

Les textes concernant la formation continue s’adressent peu aux infirmier(e)s et ne changent pas grand chose en ce qui les concerne.

Éducation thérapeutique, éducation pour la santé, prévention : un texte confus

Le titre III s’intitule pompeusement « prévention et santé publique ». Une fois les déclarations d’intention rituelles énoncées dans l’exposé des motifs, il s’avère qu’il porte avant tout sur l’éducation thérapeutique du patient, qui semble d’ailleurs confondue avec l’éducation pour la santé, ce qui est court. Cette éducation pourra être mise en œuvre dans des programmes ou des « actions d’accompagnement », dont les modalités et le contenu seront définis par arrêté ministériel. Elle sera assurée par des professionnels dont les compétences seront définies par décret. Décidemment, les fonctionnaires de l’administration centrale du ministère de la santé vont avoir beaucoup de travail.

Des infirmiers à la Conférence régionale de santé : probable

Le titre IV enfin porte sur le gros morceau de toute l’affaire : la création des ARS (agences régionales de santé). Leur pilotage est assuré par une coopération entre État et Assurance maladie, sous l’autorité d’un directeur, nommé en Conseil des ministres et assisté d’un conseil de surveillance, a priori ne comportant aucun professionnel de santé en dehors éventuellement des « personnalités qualifiées ».

La Conférence régionale de santé (CRS) est « une instance de la démocratie sanitaire ». Elle rassemble « l’ensemble des acteurs concernés par les politiques de santé », donc en principe des infirmiers, « à l’image du conseil économique et social de la région », ce qui manque pour le moins de précision. Il en va de même pour les conférences de territoire, créées à la discrétion du directeur de l’ARS. Ce point sera peut-être modifié lors des discussions parlementaires, la Société française de santé publique ayant entamé une campagne pour que territoires et conférences de territoires ne soient pas que possibles, mais obligatoires.

Contrats d’amélioration des pratiques : pour les infirmiers aussi ?

L’ARS peut conclure des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens avec les réseaux, centres et maisons de santé. Sauf les autorités de santé, tout le monde sait que les infirmier(e)s jouent un rôle fondamental dans ces structures.

L’ARS peut proposer aux professionnels de santé conventionnés « d’adhérer à un contrat d’amélioration des pratiques en santé, » qui doit être conforme à un contrat-type national, « lorsqu’il existe » ou régional s’il n’existe pas, élaboré par « les parties en convention ».

Le projet de loi prévoit que les professionnels de santé libéraux élisent des représentants à l’Union régionale des professionnels de santé, selon des dispositions fixées par décret. Il n’est pas certain que cette partie du texte soit adoptée, plusieurs organisations de médecins refusant la disparition des URML (unions régionales des médecins libéraux), qui s’ensuivrait logiquement.

Des changements possibles qui doivent être précisés par décrets et arrêtés

Que conclure de ces dispositions en apparence éparses pour les infirmiers ? Qu’il existe une double volonté du législateur : assurer les fonctions régaliennes de l’État ayant actuellement le vent en poupe (conception, contrôle, régulation) et déléguer les autres fonctions, celles d’exécution, notamment en permettant l’initiative et la coopération des professionnels de santé, l’articulation avec les structures de l’État étant assurée par la contractualisation là où une hiérarchie ne peut être établie. La logique à l’œuvre est celle de la RGPP (révision générale des politiques publiques), qui n’est absolument pas spécifique au système de soins, mais dont l’application à celui-ci constitue un test intéressant.

Le flou des textes sur plusieurs points provient sans doute de deux attentes : celle des résultats des négociations avec les représentants des professionnels de santé et celle des consultations avec des experts et porteurs de projets, puisqu’en France, les politiques de santé sont avant tout le résultat de compromis avec lobbies et corporatismes. La réforme avance donc en tâtonnant, pourquoi pas ? ce qui ouvre des opportunités. L’expérience passée incite quand même à se demander s’il ne s’agit pas pour les responsables politiques et administratifs d’aménager un espace vide que les professionnels pourraient remplir jusqu’à ce qu’il soit suffisamment plein pour que ces responsables puissent s’adonner pleinement à leur activité favorite : réglementer.

Article mis en ligne le 9 mars 2009 sur Carnets de santé et paru sous une forme légèrement modifiée sur le site Infirmiers.com le 24 février 2009.

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