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Les médecins et leurs représentants : le poids de l’histoire
mars 2008, par serge cannasse 

La revue Sève du 25 mars 2008 propose une série d’articles sur le syndicalisme et la santé. Celui consacré au syndicalisme médical est signé par Patrick Hassenteufel et donne l’occasion de lire ou relire son ouvrage qui reste fondamental pour comprendre le corps médical français : Les médecins face à l’État, publié en 1997. Voici un essai d’en tirer la " substantifique moëlle. "

Le pouvoir médical : savoir, éthique, politique

Le pouvoir médical se reconnait plusieurs fondements : le savoir, qui s’oppose au pouvoir bureaucratique des institutions sociales et au pouvoir de contrôle des consommateurs de soins, l’utilité sociale (la santé de tous, en particulier des producteurs), l’éthique. Celle-ci légitime l’autonomie du corps médical (fondée sur le savoir) et sa prétention à l’autorégulation, bien qu’en définitive, elles soient et ne peuvent être garanties que par l’État.

Historiquement, les médecins se sont d’abord orientés vers une représentation syndicale : au 19ème siècle, ils s’inscrivent dans la tradition, propre aux classes moyennes, de la « République des talents ». Leur combat est d’abord mené contre les officiers de santé, pour le monopole des soins. Leurs préoccupations sont d’abord hygiénistes, donc collectives.

Au 20ème siècle, et surtout à partir des années 20, les médecins se tournent vers la représentation par un Ordre. Cette évolution a plusieurs raisons : les succès des politiques de santé publique et le progrès des thérapies font passer leurs préoccupations du collectif à l’individuel ; l’élite médicale, traditionnellement libérale et individualiste, domine peu à peu le corps médical (elle est à la pointe du savoir) ; enfin, l’idéologie de la droite nationaliste (maurassienne) pénètre la profession.

Le « processus de constitution du pouvoir professionnel des médecins » est éminemment politique : ce qui se joue est la place des médecins dans la définition des politiques de santé. Cette place varie selon la plus ou moins grande intégration du corps médical à l’État : forte comme en Allemagne ou en Grande-Bretagne, faible comme en France.

Médecins et assurance maladie : le beurre et l’argent du beurre

Le point décisif est la constitution d’un système de protection sociale. « La dynamique de la monopolisation de la demande de soins par les mutuelles, les caisses d’assurance maladie ou directement par l’Etat entre en contradiction avec celle de la monopolisation de l’exercice des soins par les médecins. » Ceux-ci se retrouvent face à un dilemme stratégique : d’un côté, ces institutions assurent la solvabilité de leur clientèle et l’élargissement de celle-ci ; d’un autre, elles prétendent contrôler une activité qu’elles financent.

Le syndicalisme médical se constitue face à la mise en place de l’assurance maladie obligatoire et contribue ainsi à définir de façon décisive l’identité de la profession, là aussi construite soit dans le système de protection sociale, soit en dehors de lui, voire contre lui, comme en France. L’obligation y est « perçue comme une irresponsabilité et une menace contre les libertés individuelles. » Ce sentiment est loin de n’être que le fait des médecins, puisqu’il est partagé par les classes moyennes indépendantes, les paysans, le petit patronat, les professions libérales et même le syndicalisme révolutionnaire, alors prépondérant dans les petites entreprises.

Plusieurs raisons expliquent le choix des médecins français, dont l’industrialisation tardive du pays et surtout, l’antériorité du syndicalisme médical (bien que le terme soit connoté négativement, dévalorisant la profession vers les couches ouvrières) par rapport à la mise en place de l’assurance maladie obligatoire. En Allemagne, le syndicalisme médical se constitue largement en réaction à celle-ci, mais avec celle-ci. En France, il va privilégier la logique libérale, avec notamment le refus du tiers payant et le libre choix du médecin et du patient. Le tout est légitimé comme garantissant la « confiance ».

La création de la Sécurité sociale (ordonnances de 1945 et loi de 1946) a deux conséquences majeures pour les médecins français : l’accroissement considérable de leur clientèle (les ¾ de la population sont alors couverts), l’obligation de discuter avec les partenaires sociaux (patronat et salariés) et non seulement avec l’Etat. L’avénement de la Vème République leur complique encore les choses, en renforçant le poids de l’Etat et de l’administration au détriment du Parlement, qu’ils peuvent espérer influencer plus facilement. La majorité de la profession se voit obligée d’accepter la logique de la protection sociale, en particulier par les conventions.

Spécialisation et segmentation

Les progrès techniques ont permis l’importante progression des spécialistes en médecine ambulatoire, mais la multiplication des spécialités a favorisé la segmentation du corps médical, notamment en plusieurs syndicats représentant non seulement des idéologies diverses (plus ou moins conventionnelles, plus ou moins libérales), mais aussi des intérêts divers, voire divergents, avant tout économiques.

Conséquence importante : la médecine générale est devenue de plus en plus définie par la négative, comme étant « ce qui reste », d’où en réaction la création de syndicats défendant l’existence d’un savoir spécifique à cette forme d’exercice, aboutissant aujourd’hui à sa reconnaissance comme spécialité.

Autre segmentation, celle entre médecine ambulatoire, où domine le paiement à l’acte, et médecine « stationnaire » (hospitalière), où prévaut le salariat, atténuée par le fait que de nombreux médecins exercent dans les deux secteurs.

Il y a donc opposition entre une logique d’institutionnalisation permettant au corps médical de « parler d’une seule voix » (par l’Ordre, par les unions professionnelles) et une logique de segmentation, multiple. Chaque pays la résoud en fonction de la plus ou moins grande intégration de ses médecins à la protection sociale. En France, où celle-ci est historiquement faible, c’est la fragmentation qui prédomine : le corps médical a du mal à parler « d’une seule voix. » Du coup, les unions professionnelles françaises sont bien moins puissantes que leurs homologues allemandes, par exemple, qui bénéficient en plus de ressources mieux assurées.

Cela a un impact direct sur les « répertoires d’action publique ». Mobilisation et modes d’action conflictuels sont utilisés plus fréquemment quand, comme en France, prédomine la fragmentation ; lobbying et prises de position publiques sont préférées lorsque, comme en Allemagne, prédomine l’institutionnalisation. Ce qui au passage relativise fortement l’influence attribuée souvent excessivement aux députés médecins français, la plupart du temps plus députés que médecins quand ils siègent au Parlement.

L’implication dans les politiques de santé

Leur fragmentation fragilise également la place des médecins français dans la définition des politiques de santé, d’autant que celles-ci sont en principe le fait des partenaires sociaux, des différentes caisses d’assurance maladie et des institutions étatiques, dont l’importance s’accroit constamment.

En définitive, l’intégration des médecins au système de protection sociale s’est fait « au prix de nombreuses concessions à des segments de la profession : lits privés pour les hospitalo-universitaires, droit au dépassement d’honoraires, création du secteur 2, à honoraires libres pour les médecins libéraux. » « Parmi les représentants de la profession médicale, prévaut une logique de défense d’intérêts particularistes par rapport à une logique d’implication dans la régulation de la politique de protection maladie au nom de l’ensemble des médecins, comme c’est le cas en Allemagne et en Grande-Bretagne. »

Contestations alternative et ultralibérale

Cependant, dans ces pays comme en France, l’augmentation du nombre de médecins et des dépenses de santé conduit à un conflit de répartition des ressources, augmentant la segmentation du corps médical et conduisant à une « contestation identitaire » à partir des années 70. Celle-ci prend deux formes.

La contestation « alternative » se situe dans la mouvance des nouveaux mouvements sociaux (selon l’expression d’Alain Touraine). Elle propose un « autre » système de santé, s’attaquant aux « vraies causes de la maladie », est surtout le fait de médecins généralistes et est plutôt en faveur du salariat, critiquant les fondements de la médecine libérale. Elle rejoint les préoccupations issues de mai 68 : libération sexuelle, cause des femmes, condition ouvrière, environnement et critique de l’industrie pharmaceutique. Elle est à l’origine du « parcours de soins », elle insiste sur le « local » et privilégie les modes d’action atypiques (bien souvent ses acteurs ont été des fondateurs de réseaux, avant que ceux-ci soient à la mode).

La contestation « ultralibérale » se situe clairement dans le système conventionnel, tout en la complexifiant singulièrement. Le principe est simple : « aux prestataires de définir leurs honoraires, aux patients de choisir leurs prestataires. » Elle est à l’origine du secteur 2 à honoraires libres et dénonce volontiers la « maîtrise comptable » de la santé. Elle est surtout le fait de spécialistes, mais pas du tout exclusivement.

Maîtrises comptable et médicalisée

Le thème de la dénonciation de la maitrise comptable est largement repris par la profession, mais il a l’inconvénient de ne pas susciter l’enthousiasme des foules de patients. « C’est pour cela que (son) registre de légitimation se fonde (…) sur la double référence à la santé et au progrès médical. » Cela permet « de déplacer le débat d’un conflit entre des logiques d’intérêts économiques différents (revenus de la profession versus budget de l’assurance maladie par exemple) à un conflit entre une logique économique connotée négativement (…) et une logique médicale, centrée sur la santé des populations. » L’Etat va d’ailleurs accorder, comme on l’a vu, d’importantes concessions à la frange supérieure de la profession, faisant porter le poids des dépenses sur les médecins de secteur 1 et bien entendu, sur les assurés sociaux.

Apparaît également l’idée de la « maîtrise médicalisée », à la fois négociée, donc acceptée par la majorité des syndicats médicaux, avec une fixation d’objectifs (sans guère de sanctions s’ils ne sont pas tenus) et non de limitation de dépenses, et fondée sur des critères médicaux. L’ambition est de faire de tout le monde des « acteurs ».

Patrick Hassenteufel. Les médecins face à l’État. Une comparaison européenne. Presses de sciences po, 1997.

Patrick Hassenteufel est professeur de science politique à l’université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, à Sciences Po Paris et à l’IEP de Rennes.

L’article paru dans Sève décrit l’histoire du syndicalisme médical français jusqu’à la création de l’Ordre sous le régime de Vichy. Extraits :

" L’émergence du syndicalisme médical en France ne peut pas se comprendre sans faire référence au développement des mutuelles, favorisé par les lois de 1852 et 1898.

Le refus de toute intervention extérieure venant perturber le « colloque singulier » entre le médecin et le malade se traduit par la revendication, qui devient centrale, de « l’entente directe ». Elle revient à vider de toute sa substance l’idée même d’un système d’assurance maladie, car l’expression signifie que les honoraires sont négociés au cas par cas entre le médecin et son patient.

Les médecins restent donc largement en dehors de la logique de la protection sociale et de la socialisation de l’exercice de la médecine, puisque le rapport avec le patient reste un rapport individuel. Les médecins refusent également l’institutionnalisation des relations avec les caisses et les mutuelles, au nom de la préservation du caractère libéral de leur exercice. L’autonomie professionnelle ne connaît aucune remise en cause du fait de la mise en place des assurances sociales. Grâce à sa mobilisation politique, le syndicalisme médical a été en mesure de peser sur la définition de l’organisation même du système d’assurance maladie.

L’affirmation de l’identité libérale va de pair avec la diffusion des idées corporatives, c’est-à-dire la conception de la profession médicale comme un corps fermé se réglementant lui-même."

Sève est édité par les Éditions de Santé — 49, rue Galilée, 75116 Paris - Tél. : 01 40 70 16 15 — Fax : 01 40 70 16 14 —
et les Presses de Sciences Po — 117, boulevard Saint-Germain, 75006 Paris - Tél. : 01 45 49 83 64 — Fax : 01 45 49 83 34 —
le numéro : 35 euros.




     
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  assurance maladie lois et système judiciaire médecins partenaires sociaux rémunération des médecins
     
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