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Les réformes hospitalières et leur impact sur l’encadrement infirmier
mars 2009, par Chauvancy Marie-Claire 

Marie-Claire Chauvancy poursuit son exploration de l’impact des réformes hospitalières et de leur mise en œuvre sur l’encadrement infirmier. Elle met en avant le contraste entre un discours managérial insistant sur l’autonomie des acteurs, la contractualisation et la responsabilisation et les inerties d’une organisation hospitalière bureaucratique. Elle pointe le flou des textes, qui oblige en particulier les cadres paramédicaux de pôles à inventer seuls leur fonction en se heurtant aux pouvoirs établis des autres catégories professionnelles.

Entre 1958 et 1985, du fait de l’élargissement de la protection sociale et grâce à la croissance économique, la sécurité sociale a pu financer un système hospitalier en pleine prospérité, qui s’est développé, modernisé et doté de structures sanitaires performantes. A partir des années 1980, le contexte change : crise économique, montée du chômage, aggravation des déficits des régimes spéciaux, augmentation de la demande et de la consommation de soins, innovations techniques et scientifiques toujours plus coûteuses. Il est toujours d’actualité.

Pour les pouvoirs publics, l’enjeu majeur devient la conciliation de deux objectifs : l’organisation d’une offre de soins adaptée aux besoins de la population sur l’ensemble du territoire et la régulation des dépenses de santé, dont il s’agit d’enrayer l’inflation. Est progressivement mis en place un changement d’ensemble des règles de la politique hospitalière, comprenant des modifications des modes de financements et du fonctionnement des établissements hospitaliers publics et privés.

La planification sanitaire et l’encadrement des dépenses de santé sont amorcés par la loi hospitalière du 31 décembre 1970, qui pose les bases d’un nouveau service public : définition des missions du service public hospitalier, mise en place de la carte sanitaire et classification des établissements en fonction de leur plateau technique, de leurs spécialités et de leurs secteurs.

Mise en place de la carte sanitaire – la région est le niveau de référence

La loi du 31 décembre 1991 (n°91.748) introduit une nouvelle planification de l’offre de soins en instituant les premiers SROS (Schémas régionaux d’organisation sanitaire), les projets d’établissements et la contractualisation. La dimension régionale devient le niveau de référence de la carte sanitaire.

L’ordonnance du 24 avril 1996 (n°96.346) institue les ARH (Agences régionales de l’hospitalisation) et régionalise les budgets avec pour objectif de favoriser la complémentarité de l’offre de soins entre public et privé.

La loi de 1991 et la réforme de 1996 poursuivent les mêmes objectifs : freiner l’accroissement des dépenses de santé, mettre en avant la qualité et développer une gestion plus rigoureuse.

Dans le cadre du plan hôpital 2007, l’ordonnance du 4 septembre 2003 définit une nouvelle régulation de l’offre de soins qui vise à garantir une offre adaptée par rapport aux besoins sur tout le territoire national. Les ARH en sont chargés : définition et mise en œuvre de la politique régionale d’offre de soins, analyse et coordination des activités des établissements de santé publics et privés, contrôle de leurs ressources et de leur mode de fonctionnement.

Financer l’hôpital : du prix de journée à la T2A en passant par la dotation globale

Cependant, le montant global des dépenses de santé n’a cessé de croître. Ainsi, en 2006 la part des dépenses de santé a atteint 11,1 % du PIB (Produit intérieur brut), la part de l’hospitalisation s’élevant à 69.9 milliards d’euros. La maîtrise du financement par l’assurance maladie est devenue une préoccupation majeure de la politique hospitalière.

En 1983, est institué le système de la dotation globale de financement pour les hôpitaux publics et les établissements publics participant au service public hospitalier. Il met fin au système précédent, reposant sur la tarification au prix de journée. Il s’agit d’une enveloppe forfaitaire de dépenses fixée annuellement pour chaque hôpital. Ce dernier n’a pour seule obligation de ne pas dépasser le montant qui lui est alloué.

Dans le droit fil des lois annuelles de financement de la sécurité sociale et de l’ONDAM (Objectif national de dépenses d’assurance maladie, voté par le Parlement), l’ordonnance du 24 avril 2004 instaure un nouveau mode de financement des établissements de santé.

Jusque là, les modes de financements du public et du privé divergeaient : dotation globale ou budget global pour les établissements publics, prix de journée et facturation à l’acte pour les établissements privés. Les deux secteurs sont soumis à présent au même mode de financement : la tarification à l’activité (T2A), ainsi dénommée parce qu’elle est supposée s’appuyer sur l’activité réalisée, grâce à la codification des actes effectuées et des pathologies traitées. Celle-ci est généralisée et obligatoire pour les établissements de santé, depuis la mise en place du PMSI (Programme de médicalisation des sites d’information), qui est l’outil de recensement de cette activité.

Le système d’allocation des ressources aux établissements de soins est ainsi unifié.

Réformes organisationnelles - les pôles d’activité

Ayant fait l’objet de nombreuses critiques concernant sa gestion, l’hôpital doit modifier son mode de fonctionnement, ses structures internes et sa conception du management. C’est le troisième volet des réformes, engagé par l’ordonnance du 2 mai 2005. Dans le cadre du plan « hôpital 2007 », elle simplifie le régime juridique et modifie l’organisation interne de l’hôpital en redéfinissant le rôle de ses instances. En particulier, elle met en place les pôles d’activité.

Dans l’esprit de ses promoteurs, le pôle est un regroupement de secteurs ou de services, basé sur la volonté commune de travailler ensemble dans le but d’améliorer le service rendu au patient grâce à une organisation médicale et de soins décloisonnée, une mise en commun des ressources et des prises de décisions au plus prés du patient.

Au dela du politiquement correct, qu’en est il en réalité ?

Auparavant, l’hôpital était organisé autour du service clinique, entité propre ayant un mode de fonctionnement « autocentré ». La « nouvelle gouvernance », ici concrétisée par les pôles, oblige à une coopération inter services, par la complémentarité des moyens et des ressources. Ce changement a un impact sur les relations entre professionnels en terme de communication, de partage d’objectifs communs, de responsabilisation. Ces nouvelles conditions de travail ont fait évoluer les métiers, y compris celui de cadre de santé, voire en ont créé d’autres, le cadre paramédical de pôle.

Du politiquement correct aux questions des professionnels

Les conditions d’exercice de ces professionnels ont donc changé.

L’évolution de la législation hospitalière les incite à participer aux prises de décisions. Le fonctionnement hospitalier intègre progressivement une participation plus active et impliquée des personnels médicaux et para médicaux. La filière administrative est également concernée par cette évolution et doit donc s’impliquer sur le terrain.

La prise en charge du patient dans sa globalité, la définition de nouvelles responsabilités en terme d’économie et de gestion efficiente des ressources obligent l’ensemble de ces professionnels à être complémentaires dans la dispense des soins, à mutualiser les moyens, donc à s’ouvrir sur les autres services.

Ce qui leur fait poser quelques questions : qu’est-ce que l’on mutualise ? les ressources humaines ? matérielles ? pourquoi ? ne s’agit-il que d’un prétexte pour pallier à la pénurie des professionnels en les déplaçant sur des secteurs sinistrés ? ou de leur offrir la chance de se construire un parcours « qualifiant » ? de partager les techniques et le matériel médical cher et performant ou de centraliser les techniques hyper-sophistiquées en étouffant les petites structures qui n’ont pas les moyens de s’équiper ?

Construire sa fonction – le cas des Cadres paramédicaux de pôles

La réforme hospitalière a créé de nouveaux métiers, cadre paramédical de pôle (CPP), cadre administratif de pôle et praticien responsable de pôle. Mais elle a pas défini leur contenu.

Les CPP doivent donc construire leur fonction en utilisant les zones d’incertitude laissées par la définition de leurs missions. Ils « agissent en fonction de l’idée qu’ils se font de leur métier et de son devenir et non en fonction des droits et devoirs ou de grade ». Ils se fondent sur leur compréhension du système de soins mis en place, d’un management qui en tient compte et de leur capacité à assurer ce changement.

Celui-ci, imposé et imposant la création d’un nouveau métier, redéfinit les domaines d’activité de toute la filière d’encadrement car la délégation de gestion implique la modification des fonctions d’encadrement et le repositionnement du cadre de santé au sein de l’institution.

Le discours politiquement correct de cette réforme mentionne l’efficience, la performance, le recentrage décisionnel au plus près du terrain, les délégations de gestion et la contractualisation, une approche plus transversale et participative du système hospitalier. Il ne doit pas être l’arbre qui cache la forêt.

Dans la réalité, cette « nouvelle gouvernance » ne donne pas aux acteurs de terrain plus d’autonomie et de responsabilité dans la gestion des pôles d’activité. Soit que certaines directions ne veuillent surtout pas déléguer, soit, tout simplement, que peu de moyens soient mis à leur disposition, soit que certaines directions fonctionnelles fassent de la résistance.

Un obstacle majeur au changement : la bureaucratie hospitalière

En fait, l’hôpital, que Mintzberg (1982) qualifie de bureaucratie professionnelle, est malade de son fonctionnement bureaucratique, très prégnant, surtout dans les grandes structures de type « Aphpienne » (AP-HP : Assistance Publique-Hôpitaux de Paris).

Le statut primant sur les compétences, il est assez difficile d’y introduire des notions de relations contractuelles. Basé sur une relation de co-responsabilité des parties prenantes, avec une notion de réciprocité, la notion de contrat bouscule son mode de fonctionnement hiérarchique, bureaucratique, descendant.

Pour comprendre cela, on peut faire appel à un courant de la sociologie des organisations, l’analyse stratégique, qui met au centre de la construction d’une organisation l’individu comme acteur. Dans ce type d’analyse, ce sont les stratégies d’acteurs et leurs possibilités de blocage qui sont jugées importantes, plus que les contraintes formelles imposées par la structure. La notion de pouvoir y est essentiellement relationnelle, interactive et toujours déséquilibrée. Le pouvoir n’est jamais absolu ni pérenne.

L’hôpital est un « construit humain ». Les individus y développent des stratégies propres, non figées mais évoluant au fil de leurs intérêts et des contraintes de leur environnement.

Les pouvoirs établis contre la reconnaissance professionnelle

À l’hôpital, la notion d’intérêt du patient n’a pas encore suffisamment cheminé pour contrecarrer celle de pouvoir. Avec les notions de contrat et de délégation de gestion, l’autoritarisme de la hiérarchie bureaucratique aurait dû laisser place à la coopération et à l’autonomie. Ça ne semble pas être le cas.

Ainsi, au sein des pôles, les enjeux pour les professionnels de l’encadrement, en particulier pour les CPP, sont essentiellement d’asseoir leur autonomie et d’être reconnus comme partenaires à part entière, disposant de responsabilités dans le domaine de gestion des ressources humaines et matérielles. Il leur faut légitimer leur position par rapport à la hiérarchie directe et aux directions fonctionnelles et être reconnus comme de véritables acteurs par le corps médical.

Leurs contraintes sont essentiellement relationnelles, mais elles sont aggravées par la pression liée à l’activité, qui se répercute sur les pratiques de management, et la rationalisation des dépenses de santé. Elles naissent du contexte législatif qui en modifiant l’organisation du travail, se répercute sur leur façon de faire.

Références : DRESS N°593.Septembre 2007 Alter Norbert. L’innovation ordinaire. PUF 2000 [quadrige] Mintzberg Henri. Structure et dynamique des organisations. Edition organisation.1982 [les références] Crozier Michel & Friedberg Erhard .L’acteur et le système1977. Ed. du seuil [point]

photos : Paris, 2008 © serge cannasse

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